肿瘤骨转移姑息性放疗指引解读北京大学第一医院放射治疗科侯.PDFVIP

《肿瘤骨转移姑息性放疗指南》解读 北京大学第一医院放射治疗科 侯栋梁 高献书 骨是恶性肿瘤最常见的转移部位之一，是远地转移的好发部位。放射治疗具有迅速止痛、副 作用轻微的优点，因而成为骨转移瘤最有效的治疗方法。最近，美国放射肿瘤学学会（ASTRO ） 发表了其制定的《肿瘤骨转移姑息性放疗指南》，这是国际上首个关于骨转移瘤放疗的指南， 引起各国放射肿瘤学者的共同关注。笔者结合自身的理解，对该指南进行解读供同行参考。 目前，国际上对骨转移瘤姑息性放疗的分割方式存在较大分歧。大量前瞻性的随机研究和回 顾性分析研究表明，对初次治疗的骨转移性肿瘤，单次大剂量照射与多次高剂量照射的疗效 相同。对放射治疗结束后骨转移瘤所致的疼痛，如果疼痛为初次治疗部位的骨转移瘤所致， 可再次放疗；如果疼痛为多发骨转移瘤所致，可注射放射性药物治疗或行半身照射，具体治 疗措施的选择视转移瘤的组织学类型和病灶的分布情况而定。另外一个关注的问题是，放射 治疗技术的提高，如立体定向放疗技术的开展，能否提高椎体转移瘤初治或再治的效果。已 有椎体压缩性骨折或可能发生椎体病理性骨折的患者，需外科医生和放疗科医生合作，立体 定向放疗经常联合椎体成形术用于治疗椎体转移瘤的患者。 由于骨转移性肿瘤治疗的复杂性和目前尚无骨转移瘤姑息性放疗指南，ASTRO 制定了《肿瘤 骨转移姑息性放疗指南》（以下简称《指南》）以指导骨转移瘤的相关治疗和研究工作。该指 南制定的依据与其他肿瘤学指南制定的基本原则相似，主要基于目前国际上发表的骨转移瘤 姑息性放疗的文献和相关数据，同时参考 ASTRO 专家组的意见并达成共识。在制定指南的 过程中遵循以下原则： （1）多学科的专家以及相关专业人员参与，包括放射肿瘤学专家、神经外科专家和姑息治 疗专家； （2 ）参考公开发表的文献，在PubMed 数据库中检索1998~2009 年发表的主题词为“骨转移 瘤放射治疗”的文献共4287 篇，其中包括25 项随机临床研究、20 项前瞻性单中心研究和4 篇Meta 分析文献。 非椎体骨转移瘤单次大剂量放疗或更优 对大多数无并发症和初治的骨转移瘤患者而言，单次大剂量放疗是强烈推荐的治疗方式，已 被证实与多次分割高剂量放疗的疗效相同。大量临床试验对比了伴疼痛症状的骨转移瘤患者 姑息性放疗时采用单次大剂量照射与多次分割高剂量照射疗效。单次大剂量放疗组的剂量为 8 Gy/f ；对照组采用多次分割高剂量照射，剂量分别为30 Gy/10f 、24 Gy/6f、20 Gy/5f 和20 Gy/4f 。 结果显示，外周骨转移瘤和椎体骨转移瘤两组患者的疼痛缓解率类似，为 50%~85% 。两组 的放疗副反应也类似，但单次大剂量组的副反应低于多次分割高剂量照射组。最近一项调查 研究入组世界范围内的放射肿瘤医生。结果显示，对伴疼痛症状的骨转移瘤患者进行治疗时， 放射肿瘤医生采取的分割方式取决于对患者预后的评估、发生椎体压缩性骨折的可能性和患 者的身体健康状况。 伴疼痛症状椎体和毗邻重要脏器骨转移瘤 单次大剂量放疗优于多次分割放疗 尽管现有的许多研究并未区分椎体骨转移瘤和非椎体骨转移瘤，但 ASTRO 专家仍认为，伴 疼痛症状的椎体转移瘤予单次大剂量放疗的疗效优于多次分割高剂量放疗。指南对椎体范围 有明确规定：即从颈椎椎体至骶椎范围内的所有椎体骨，不管是否有椎体范围以外的骨转移， 均按椎体骨转移瘤处理。伴疼痛症状的椎体骨转移瘤和身体其他部位伴疼痛症状的骨转移瘤 对单次大剂量照射的反应是一样的。RTOG97-14 试验结果表明，椎体骨转移瘤和其他部位的 骨转移瘤在疼痛和止疼药物应用方面无差异，且在对放射治疗的反应方面，颈椎、胸椎、腰 椎间无差异。 与单次分割大剂量放疗相比，多次分割高剂量放疗的急性毒副反应大，持续时间长，因此单 次分割大剂量放疗较有优势。单次分割大剂量照射可能导致治疗区域骨骼一过性的疼痛加剧 （闪烁现象），非甾体类消炎药可以缓解该症状。行单次分割大剂量放疗和多次分割高剂量 放疗时，若照射野包括胃（如，低位胸椎转移瘤放疗时）常会导致恶心、呕吐。在单次大剂 量放疗或多次分割高剂量放疗结束2~3 周后，预防性应用止痛药物可缓解恶心、呕吐的症状。 尽管骨转移瘤行单次8 Gy 放疗的急性毒副反应较轻，但因病变部位的持续性或再次出现的 疼痛所致的再次放疗率高于多次分割高剂量放疗2~2.5 倍。若存在下述因素则尽量避免行单 次分割的大剂量放疗：（1）患者行再次放疗有困难；（2 ）患者椎体在放射治疗前曾予其他治 疗；（3 ）患者有椎体压缩、马尾神经压缩或神经根疼痛的症状。一