5岁以下儿童营养与健康监测记录册-.docVIP

5岁以下儿童营养与健康监测记录册 儿童编号（省/市/区县/乡/村/出生年份/个人编号）： 儿童姓名： 父亲姓名： 母亲姓名： 家庭住址（详细到村/楼牌号）： 县（区） 乡镇（街道） 村（居）委会 号 家庭电话： 手机： 表1 儿童一般情况记录表 序号 问题及选项 编码 回答 家庭基本情况 1 家庭人口数： 人 A1 □□ 2 您家年收入是多少（元）?（城市地区为家庭现金收入，农村地区为纯收入） A2 □□□□□□□ 3 您家是否被列为本地的贫困户或低保户？ ⑴是 ⑵否 A3 □ 4 父亲出生年月（年不清楚填“9999”，月不清楚填“99”）： A4 阳历：□□□□/□□ 或阴历：□□□□/□□ 或阴历：□□□□/□□ 5 母亲出生年月（年不清楚填“9999”，月不清楚填“99”）： A5 阳历：□□□□/□□ 或阴历：□□□□/□□ 6 父母职业： ⑴国家机关、党群组织、企事业单位负责人 ⑵专业技术人员 ⑶办事人员和有关人员 ⑷商业、服务业人员 ⑸农、林、牧、渔、水利生产人员 ⑹农村手工业、个体工商业 ⑺生产、运输设备操作人员及有关人员 ⑻现役军人、武装警察 ⑼不便分类的其它从业人员 A6a 父亲： □ A6b 母亲： □ 7 父母文化程度： ⑴没上过学 ⑵小学 ⑶初中 ⑷高中/技校 ⑸中专/中技 ⑹大专 ⑺大学及以上 A7a 父亲： □ A7b 母亲： □ 儿童基本情况 8 户籍： ⑴本市/县 ⑵非本市/县 A8 □ 9 性别： ⑴男 ⑵女 ⑶性别不明 A9 □ 10 出生日期（年不清楚填“9999”，月不清楚填“99”日期不清楚填“99”）： A10 阳历：□□□□/□□/□□ 11 出生地点： ⑴省(市)医院 ⑵区县医院 ⑶乡镇卫生院（社区卫生服务中心） ⑷村卫生室（社区卫生服务站） ⑸家中 ⑹途中 A11 □ 12 出生孕周（以出生证或计免卡为准，周或天不清楚填“99”）： 周 天 A12 □□/□□ 13 分娩方式： ⑴阴道自然分娩 ⑵胎头吸引 ⑶产钳助产 ⑷剖宫产 ⑸其他 ⑹不详 A13 □ 14 胎数： ⑴单胎 ⑵双胎 ⑶多胎（三胎及以上） A14 □ 15 出生即称体重： ⑴是 ⑵否 A15 □ 16 出生体重（以出生证或计免卡为准，不清楚填“9999”））: 克 A16 □□□□ 17 出生身长（以出生证或计免卡为准，不清楚填“99”））: 厘米 A17 □□ 18 出生时特殊情况（可多选）： ⑴无 ⑵窒息 ⑶产伤 ⑷先天畸形（畸形名称 ） ⑸其他 A18 □ 注明内容 19 出生后孩子第一次吃母乳（包括：妈妈或其他妇女将自己的乳汁挤到奶瓶、杯子中喂给孩子，及其他妇女给孩子哺乳）的时间： ⑴从未母乳喂养 ⑵ 1小时之内（立即） ⑶ 1-23小时 ⑷第二天或以后 ⑸不清楚 A19 □ 儿童母亲生育及妊娠期情况（询问儿童母亲，如果儿童首次健康检查时的年龄超过2岁，则不需填写问题20-34） 20 是否进行过产前检查： ⑴是 ⑵否（跳至问题23） A20 □ 21 如是，首次检查孕周（查看孕期保健记录，填整孕周，不清楚填“99”））： 周 A21 □□ 22 孕期参加了 次检查？ A22 □□ 23 怀孕前体重（不清楚填“999.9”）： 千克 A23 □□□.□ 24 分娩前体重（不清楚填“999.9”）： 千克 A24 □□□.□ 25 孕期是否出现过下列情况（可多选）： A25 26 贫血： ⑴是 ⑵否