2013年病历书写规范及缺陷管理讲座(庄英帜)2013.3.13660.ppt

2013年病历书写规范 及缺陷管理讲座 庄英帜 2013年3月13日;一、病历的地位;病历书写的作用;;二、病历规范书写的重要性;(一)病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的依据 医保、农合付费的凭据 医疗鉴定的依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证重要证据;(二)鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断 鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断 因此: 鉴定结论取决于:鉴定人的知识、经验和水平 用于证明法律事实的证据--即送鉴材料;;鉴定的实质: 鉴定专家对病历资料的主观分析意见，从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出来的 你的病历书写情况，将决定鉴定结论对你是否有利;;;;三、病历书写基本要求 六大原则: 客观、真实、准确 及时、完整、规范 ;1. 严格按照规范书写病历 2. 诊疗规范，诊疗过程记录客观、真实、 准确、及时、完整、规范 3. 体现知情同意 4. 杜绝重度缺陷，避免中度缺陷 5. 保持病历完整，及时归档;病历分级标准 Ⅰ（优）0-5个轻度缺陷 Ⅱ（良）1个中度缺陷 Ⅲ（中）2-3个中度缺陷 Ⅳ（低）≧4个中度缺陷 Ⅴ（劣）≧1个重度缺陷 注：6个以上（含6个）轻度缺陷 相当于1个中度缺陷;三级甲等医院要求;;;病历首页常见缺陷;病历首页常见缺陷;病历