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急诊护理文书中存在问题及对策 解放军医院管怒彦2007Feb;14(2HospAdminJC)hinPLA…’?157? 急诊护理文书中存在问题及对策 商玉兰,徐秀萍 (空军总医院急诊部,北京100036) ? 医院护理管理? 摘要:急诊护理文书是重要的医疗文件,人们对其的重视程度还远没有像病历那样高.本文通过对医院急诊科护理工作特 点的分析,系统阐述了急诊科护理文书存在的问题,并提出了提高急诊科护理文书质量的对策,以加强护理文书的质量. 关键词:急诊;护理文书;护理管理 中图分类号:R197.32文献标识码:A文章编号:1008-9985(2007)02—0157—02 ProblemsandCountermeasuresinEmergencyNursingDocument SHANGYu—lan,XUXiu—ping(EmergencyDepartment,GeneralHospitalofAirForce,Beijing 100036) Abstract:Emergencynursingdocumentisakindofimportantmedicaldocuments,butpeopleusedtotakeitlight— ly.Tostrengthenthequalityofemergencynursingdocument,theauthoranalyzedthecharacteristicsofnursing workintheemergencydepartment,describedtheproblemsinemergencynursingdocument,andputforwardthe measurestoenhancethequalityofemergencynursingdocument. Keywords:emergency;nursingdocument;nursingmanagement HospAdminJChinPLA,2007,14(2):157—158. 急诊科是医院的高风险科室,医疗纠纷相对较多. 《医疗事故处理条例》中,明确规定了医疗纠纷的处理 实行举证责任倒置,规定要求医疗纠纷诉讼由医方举 证.因此,医疗护理文件的真实,客观,准确,规范书写 显得格外重要. 记录进行严格核对急诊科患者抢救时,医师的口头 医嘱较多,一定要注意核对,防止执行中出现差错.由 于患者病情变化快,其诊断,治疗变化也多,护理人员 要及时将护理记录与医疗病历,医嘱进行核对,防止记 录的差错. 1急诊科护理工作的特点2急诊护理记录常见的问题 1.1患者病情危重变化快护理记录时间性强急 诊科就诊患者往往病情危重,医护处理时要分秒必争, 操作多且要快.为了保证护理记录及时准确,在不影 响治疗的前提下,护理人员要利用操作的间歇进行 记录. 1.2就诊人数多流动性大护理记录工作量大 急诊科有时会同时来几个抢救患者,加上留观的患者, 门诊输液的患者,患者多,流动性大,护理记录工作量 大,要求护理人员要认真仔细,忙而不乱,做好各项工 作的记录. 1.3多学科性患者病情复杂护理记录要求高 急诊科患者各个科种都有,有时需要几个科医师进行 诊疗,患者病情复杂,常需要护理人员具有多个专科病 情观察知识和治疗技术,护理记录时也要求了解多个 科种知识,因此要求高. 1.4口头医嘱多核对要求强护理记录要与医嘱 2.1重护记录单项目填写不全 2.1.I急诊时间和病情记录不全患者急诊入院时, 一 旦病情严重,护士首先投入抢救,实行先抢救后挂号 措施,抢救结束后医师补写病情记录,而护士很容易造 成急诊病历上未盖章,遗漏入院时间和生命体征记录. 有时虽有生命体征的记录,但记录不全,忽视呼吸及意 识情况的记录.有的护士只重视记录血压,脉搏,认为 呼吸正常,神志清楚就不必记录了;有时虽然生命体征 记录了,但对伤病情的变化情况记录不全. 2.1.2治疗措施记录不全常出现的问题是,对伴随 带的液体,药品漏记.急诊患者到医院前,往往都经过 急救中心院前抢救,使用了一些治疗的药品和液体,护 理人员常常忽视对其的记录.输液中,常有不记液体 输入速度的现象. 收稿日期:2006—09—23 作者简介:商玉兰(1963一),女,主管护师,护士长;电话:010—If_, ? 158? t \ 解放军医院管理杂志2007Feb :14(2)HospAdminJChinPLA…; 2.1.3诊疗检查过程中病情观察记录不全急诊 患者诊疗检查中,由于患者病情变化快,检查过程中, 会出现一些意外,需要陪护人员携带重护记录单,随时 观察患者的病情变化并记录.实际工作中,陪护人员 常不携带重护记录单,而检查结束后,又常遗忘补填检 查过程中病情记录. 2.1.4安全保