心内科心力衰竭培训讲义.pptVIP

* 肺淤血、器官灌注不足 * 1.呼吸困难需鉴别支气管哮喘与左心衰竭：哮喘特点：青少年，有过敏史，可以平卧，咳白色粘痰，哮鸣音。 2.心包积液、缩衰性心包炎、肝硬化腹水伴下肢浮肿时应与右心衰鉴别 * ARB缺少抑制缓激肽降解作用 * 血管阻力增加及前负荷增大→心衰 * 血管阻力增加及前负荷增大→心衰 * 血管阻力增加及前负荷增大→心衰 正性肌力药物：洋地黄类 适应症 常规使用，特别是合并快室率心房纤颤 常用药物 地高辛 0.25mg/片，每天0.125mg-0.25mg. 西地兰 注射后10min起效，首次0.2-0.4mg ；24h总量0.8-1.2mg, 毒K 0.25mg/支，心室率不快的急性心衰 禁忌症 1)心房纤颤伴预激旁道前传 2)单纯二尖瓣或主动脉瓣狭窄 3)急性心肌梗塞早期（24小时） 4)严重缓慢性心律失常：Ⅱ度以上房室传导阻滞 病态窦房结综合征 5)舒张功能不全为主的心衰：肥厚梗阻型心肌病 正性肌力药物：洋地黄类 洋地黄中毒 影响因素：缺血；缺氧；水电解质紊乱；肾功能不全；与其它药物合用；心肌急性病变 表现：心脏方面：各种心律失常，最常见室早二联律，快速房性心律失常伴房室传导阻滞是特征性表现。 胃肠道表现：恶心、呕吐 神经系统表现：视力模糊、黄视、倦怠 处理：停药；补钾；室性心律失常可用利多卡因或苯妥因钠，电复律禁用；缓慢心律失常可用阿托品 正性肌力药物：洋地黄类 常用药物 肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺：2-5μg/kg/min，心收缩力增强，血管扩张，心率不 加快；用量＞5-10μg/kg/min，对心衰产生不利影响。多巴酚丁胺：加强心肌收缩力，对心率加快作用比多巴胺小。 磷酸二酯酶抑制剂米力农：细胞内的cAMP浓度升高,钙离子内流增加，心肌收 缩力增强。长期应用增加心衰死亡率，应短期使用。 正性肌力药物：非洋地黄类 单纯应用正性肌力药物，仅着眼于暂时症状改善，不能纠正心衰的病理生理变化，不能改善长期预后。 正性肌力药物 利尿剂 机理　 抑制水钠重吸收，降低容量负荷，缓解静脉淤血症状 适应症　 常规使用缓解症状确切，是否降低死亡率不明 禁忌症　 血容量不足，低血压、休克 注意事项　 防止电解质紊乱； 剂量适当，避免利尿过度 常用药物 噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪（双氢克尿塞） 机制 作用于远曲小管抑制钠再吸收，属中效类，伴有钾丢失。 用法 轻度心衰：25mg，每日1次或隔日一次；重度心衰：50-100mg/日，分两次服用。 利尿剂 常用药物 袢利尿剂 呋塞米（速尿） 机制 作用于Henle袢的升支，属强效，副作用：低血钾。 用法 口服20-40mg，qd-bid，静脉用速尿，20mg-100mg， qd-bid，注意补钾。 利尿剂 常用药物 保钾利尿剂 螺内酯（安体舒通） 机制 作用于远曲小管、干挠醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿。 用法 与双氢克尿噻合用，一般20mg，tid 氨苯蝶啶 直接作用于远曲小管，排钠保钾。 阿米洛利 利尿剂 血管扩张剂 适应症　 慢性心衰常规使用 　 禁忌症　 低血压、休克。肥厚梗阻性心肌病（HOCM）及严重瓣膜狭窄禁用动脉扩张剂 注意事项 药物选择应依据循证医学证据剂量根据血压、心率、症状调整 常用药物 小动脉扩张剂 周围循环阻力下降，左心室射血功能改善，EF值及心排血量均能提高；有利于心室的负荷降低，左室舒张末压下降，肺血管压力也下降，肺淤血改善。 ①α1受体阻断剂 哌唑嗪 乌拉地尔 ②直接舒张血管平滑肌 双肼屈嗪 ③硝酸盐制剂 ④钙通道阻滞剂 ⑤血管紧张素转换酶抑制剂 已广泛应用 血管扩张剂 常用药物 小静脉扩张剂 血管容量↑，回心血量↓，左室舒张末压及肺循环压↓，肺淤血减轻。 硝酸酯类 硝酸甘油 硝酸异山梨酯（消心痛） 单硝酸异山梨酯 不主张常规应用，对不能耐受ACEI的使用。 血管扩张剂 作用 抑制RAS系统，延缓心室重塑；抑制缓激肽的降解，抗组织增生——降低心衰时代偿性神经-体液机制不利影响，延缓心衰进展，降低远期死亡率。 适应症 及早开始ACEI治疗，长期维持终生用药，最大耐受剂量。心衰治疗的基石。 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 副作用 低血压、高血钾、干咳、肾功能一过性恶化 禁忌症 双侧肾动脉狭窄、严重肾功衰（Scr225μmol） 高血钾（5.5mmol）、低血压、休克 严重瓣膜狭窄、HOCM 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 常用药物 短效卡托普利 12.