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外耳道及鼓膜检查法 【学习目的】 1．掌握外耳道和鼓膜的检查方法。 2．学习识别外耳道、鼓膜的正常解剖结构及异常表现。 【检查方法与步骤】 1．被检者侧坐于检查椅上，检查者以额镜反光射于受检耳的外耳道口。 2．采取徒手检查法： ①单手检耳法：检查左耳时，检查者用左手拇指和中指从下方将耳廓向后、向上、向外（儿童应向下）牵拉，食指将耳屏向前推开；检查右耳时，检查者用左手拇指和中指从上方将耳廓向后、向上、向外（儿童应向下）牵拉，食指将耳屏向前推开。 ②双手检耳法：检查者用一手的拇指和食指将耳廓向后、向上、向外（儿童应向下）牵拉，另一手的食指将耳屏向前推移。 3．采取耳镜检查法：适应于耳毛浓密，或外耳道狭窄，弯曲度较大，徒手检查不能窥清其外耳道及鼓膜全貌者。 ①检查者根据外耳道的大小选择好合适的耳镜。 ②再按单手检查法牵耳廓和耳屏，右手持耳镜沿外耳道长轴置入。 ③检查者调整耳镜方向及深度至合适位置。 4．观察外耳道和鼓膜情况。注意外耳道内有无疖肿、耵聍、异物、新生物等；注意鼓膜的色泽、厚度、有无穿孔，鼓膜的位置是否正常以及活动情况。 【提示】 1．外耳道是一个呈“S”形的弯曲管道，临床检查时，需要将外耳道向后上方拉直（儿童向下），才能看清外耳道和鼓膜的全貌。 2．耳镜插入应轻柔，以免损伤外耳道皮肤；耳镜前端不要超过外耳道的软骨部（外耳道外1/3），以免引起被检查者疼痛或反射性咳嗽。 3．遇有耵聍、分泌物妨碍视线，应予清除，以利观察。 结扎止血术 结扎止血法是用血管钳夹住出血部位的血管断端，再予结扎或缝扎的止血方法。此法在手术中最常用，也最有效。 【适应证】 1）单纯钳夹止血效果不可靠时，可采用结扎止血法。 2）较大血管出血时，钳夹止血血管断端后，可采用结扎止血或结扎加缝扎止血。 【操作步骤】 1）单纯结扎止血法：先用血管钳尖部钳夹出血点，然后将丝线绕过血管钳下的血管（出血点）和周围少许组织，结扎止血（图3-1-26）。结扎时，持钳者应先抬起钳柄，当结扎者将缝线绕过血管钳后，下落钳柄，将钳头部翘起，并转向结扎者的对侧，显露结扎部位，使结扎者打结方便（图3-1-27）。当第一道结收紧后，应立即以放开和拔出的动作撤去血管钳，将结进一步收紧，结扎者再打第2 道结。遇有重要血管在打好第1道结后，应在原位稍为放开血管钳，以便第1道结进一步收紧，然后再夹住血管，打第2道结乃至第3道结。全部采用方结结扎血管。 ?????????? 图3-1-26?结扎止血??????????????????? 图3-1-27?? 放下钳柄，翘起钳头、方便结扎2）缝扎止血法：是适用于较大血管或重要部位血管出血。先用血管钳钳夹出血血管断端及周围少许组织，然后用缝针穿过血管断端和组织并结扎，可行单纯缝扎或“8”形缝扎（图3-1-28）。 ? 图3-1-28?? 缝扎止血? 【注意事项】 1）要仔细辨认出血的血管后再进行钳夹，不宜钳夹血管以外过多的组织。 2）当无法辨认血管或出血较多，影响手术野时，可先用纱布压迫或用电动吸引器吸尽积血，再用血管钳钳夹出血的血管断端，尽可能一次夹住，不应盲目乱夹，以免损伤其周围。 3）中、大血管应先分离一小段，用血管钳引二根线，分别结扎血管两端（近端和远端），于两结扎线的中间剪断血管，再分别结扎或缝扎一次。或用两把血管钳夹住血管两端（近端和远端），中间切断之，再分别结扎或缝扎二次或结扎加缝扎各一次。 4）结扎血管必须牢靠，防止滑脱，引起大出血。 5）较大血管应予缝扎加结扎或双重结扎止血。 6）血管钳的尖端应朝上，以便于结扎。 7）撤出血管钳时钳口不宜张开过大，以免撑开或可能带出部分结在钳头上的线结，或牵动结扎线撕断结扎点而造成出血。 8）深部打结时，应在原位结扎，动作要轻柔，以免拉断血管而引发致命性的大出血。 张力性气胸的急救处理 ??????? 首先，张力性气胸的急救处理：是立即排气，降低胸膜腔内压力。在危急状况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺人胸膜腔，有气体喷射出，即能收到排气减压效果。在患有张力性气胸病人转送过程中，于插入针的接头处，缚扎一橡胶手指套，将指套硬端剪一lcm开口，可起活瓣作用，即在吸气时能张开裂口排气，呼气时闭合，防止空气进入;或用一长橡胶管或塑料管一端连接插入的针接头，另一端放在无菌水封瓶水面下，以保持持续撑气。 ??????? 其次，张力性气胸的正规处理：是在积气最高部位放置胸膜腔引流管(通常是第2肋间锁骨中线)，连接水封瓶。有时尚需用负压吸引装置，以利排净气体，促使肺膨胀。同时应用抗生素，预防感染。经闭式引流后，一般肺小裂口多可在3-7日内闭合。待漏气停止24小时后。 　　经X线检查证实肺巳膨胀，方可拔除插管。长时期漏气者应进行剖胸修补术。如胸膜腔插管后，漏气仍严重，张力性气胸病人呼吸困难未见好转，往往提示肺