团队管理与优质服务.ppt

人员 护士 药物不熟 种类多 年资低 知识缺乏（药理学知识缺乏、药物名称相近、药物剂量计算错误） 安全意识薄弱 法律意识薄弱 责任心 知识匮乏 自身 睡眠 情绪 身体 方法 核对不仔细 未遵守工作流程 不良工作习惯 注意力不集中 工作中断 环境嘈杂 电话 患者 接受物品 医嘱系统不完善 电脑运行中断 设备 打印机 流程 求速度快速打印 打印字迹不清 未及时更换色带 药物核对 Case 1 药品核对 静脉给药 Case 2 化验标本采集和送检不附合要求，影响化验报告的准确性和及时性 方 法 人员 信 息 工 具 标本签收未到位 缺乏采集知识 化验接收点分散 “指南”不适应 不按操作程序 缺乏采集知识 护士不够重视 工人缺乏知识 分类不认真 化验项目不清楚 不能及时送取 未及时接收到信息 信息传递障碍 无合适的运送容器 试管无刻度 血气针筒漏气 试剂质量不好 仪器故障 日本医疗几近错失（near misses)统计 调查对象：300床以上，218家医院，11000位护士 原因 件数 百分比 点滴注射 3496 31.4 跌倒 1754 15.7 口服药 1438 12.9 检查 260 2.3 手术 241 2.1 医疗仪器 241 2.1 其他 3718 33 合计 11148 100 “主见”不能失，“越权”要防止 作为领导者必须