《保险理赔中的若干法律问题》学员手册-保险营销销售知识学习教学理论法律法规授课早会晨会夕会幻灯片投影片培训课件专题材料素材.docVIP

《保险理赔中的若干法律问题》学员手册 第一讲 保险理赔与索赔 一、什么是索赔与理赔？ 1、索赔含义 索赔，是指被保险人或受益人在保险标的因发生保险事故而遭受损失，或在保险合同的期限届满之时依据保险人签发的保险单及其有关规定向保险人要求赔偿损失或给付保险金的行为。 例如：投保的房子被洪水冲毁，或投保的船舶因触礁而损毁的，被保险人要求保险人予以赔偿。又如：人身意外伤害保险的被保险人因意外伤害事故而死亡或残废的，被保险人或受益人要求保险人给付约定的保险金等。 2、理赔含义 理赔，是指保险人在保险期限内对保险标的因保险事故而受的损失或被保险人发生的灾害事故进行处理并赔偿损失或给付保险金的活动。 例如：保险人接受财产保险的被保险人的索赔要求后，经过现场勘察，核定了保险标的的损失数额，确定了所应承担的赔偿责任和数额后，向被保险人赔付。 3、索赔与理赔关系 索赔权利是被保险人或受益人基于保险合同所享有的主要权利。投保的目的即在于获得被保险人提供的保险保障，而索赔是实现这一目的的必要环节。而理赔则是保险人履行保险按合同义务的行为。与保险合同中的索赔权相对应，保险人有义务在保险事故发生后或保险期限届满后，根据被保险人或受益人的请求查清保险责任，并及时作出赔付与否的决定。理赔和索赔是履行保险合同的主要内容，可以说是同一履约行为的两个方面。被保险人或受益人的索赔是为了保险人进行理赔，索赔是理赔的起点，而保险人的理赔又是以被保险人或受益人提出索赔请求为前提的，两者缺一不可。在此意义上，保险实践所说的理赔，就包括了索赔。 二、保险理赔和索赔中被保险人的权利义务 1、被保险人的权利 被保险人的主要权利是索赔权。如果被保险人履行了所承担的各项义务，就有权在保险单许可的范围内要求保险人赔偿保险事故造成的损失或给付保险金。 2、被保险人的义务 被保险人在索赔过程中履行的主要义务有： 发生保险事故的通知义务 被保险人在保险事故发生后，应当立即通知保险人，将发生保险事故的事实以及损失发生情况通知保险人及其代理人。其目的是为了让保险人能够即使调查保险事故发生的原因，查证损失情况，并采取适当措施来防止损失的扩大，避免因延误时间而增加调查的难度，防止被保险人隐瞒或消灭证据等欺诈行为。如果被保险人在保险事故发生后，在约定时间内或一段合理的时间内能够通知而没有向保险人及其代理人发出通知的，即违反了这一义务。保险人有权因此而拒绝赔偿。 (2)施救义务 虽然被保险人的损失可以从保险人那里得到约定的赔偿，但是出于保护社会财富，防止被保险人谋取不正当利益的道德风险，我国保险法规定被保险人在保险事故发生后应当采取必要的合理的措施进行抢救，防止或者减少保险标的的损失。相应地，我国保险立法赋予保险人相应的通知权——保险人在保险事故发生后有权通知被保险人采取合理措施防止或减少损失。被保险人在受到这一通知后，应当按照保险人的通知要求进行相应的处理。被保险人对于其履行施救义务中支出的必要费用有权要求保险人予以承担。如果被保险人能够采取而没有按保险人的施救通知的要求采取合理措施的，就违反了这一义务，保险人对于由此造成的损失扩大部分，不承担赔偿责任。 （3）提供索赔单证的义务 为了获取保险人的赔付，被保险人在提出索赔要求的时候，应当按照保险法的规定和保险合同的约定，向保险人提交有关的索赔单证，以此证明保险事故发生的事实和损失数额。?《保险法》?第23条规定“?保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。?” 对此，被保险人有义务予以补充，否则保险人将拒绝其索赔请求。 三、保险理赔和索赔中保险人的权利义务 1、保险人的权利 （1）调查权 保险人进行理赔的中心工作是审核损失，确定责任，因此法律赋予其调查损失的权利。基于此权利，保险人可以进入事故现场，调查事故发生的原因和造成的损失情况。必要时有权聘请专门机构和人员评估损失。并且，保险人有权审核被保险人或受益人提交的索赔单证是否真实、齐全。 代位求偿权 这是财产保险所特有的，即若第三人对该保险标的的损失依法负有赔偿责任，则保险人在向被保险人进行赔付时，有权要求被保险人将其享有的对第三人的赔偿请求权转移给自己，然后保险人得以代被保险人代位向第三人追索赔偿。 分摊权 这一权利存在于重复保险的财产保险中。重复保险即投保人就同一保险标的，分别向两个或两个以上的保险人投保。重复保险可能导致各保险合同将要承担的赔偿总额超过了被保险人的实际损失。若存在重复保险的情形，则被保险人只向其中一个保险人提出索赔请求时，保险