CRRT抗凝治疗PPT.ppt

CRRT抗凝治疗及护理;Abel 、Rowntree和Turner于1913年研究并使用水蛭素抗凝;血液净化抗凝治疗的现状; CRRT抗凝;?提高生物相容性，保证CRRT有效进行。 ?维持体外循环的通畅。 ?维持滤器的有效滤过功能。 ?预防因体外循环引起凝血活化而诱发的血栓或血管栓塞性疾病。 ?减少体外循环引起凝血活化而导致的补体和细胞因子激活，减轻炎症反应。 ;CRRT抗凝流程;凝血状态的评估;抗凝药物的选择;一、普通肝素抗凝;方 法;英国ICU肾脏替代治疗 ;1、出血：如脑出血、消化道出血等。 2、肝素诱导的血小板减少症（HIT）：肝素治疗1周内， ?PLT计数较治疗前减少≥50% ?PLT计数≤150×109/L且较治疗前减少≥30% ?HIT抗体阳性 3、过敏反应:发生率较低，表现为寻麻疹、皮疹、哮喘；心前区紧迫感等。;二、低分子肝素抗凝及护理;低分子肝素抗凝及护理;三、枸橼酸钠抗凝;高出血风险患者CRRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。[推荐意见A级] ;枸橼酸钠抗凝原理;枸橼酸A液;适用性患者;实施和监测;枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测;并发症：; 优点 ?局部抗凝，出血并发症小 ?枸橼酸为体内生理性物质，生物 相容性好 ?降低局部离子钙水平，还可抑制 补体激活 ?无肝素相关的血小板、白细胞 减低 ;监测血液净化治疗的指标 循环血路眼观检查 循环血路压力测定 透析器凝血程度 凝血试验 ;血液呈深暗色 透析器出现黑色线条 滴壶和静脉空气捕捉器有泡沫 透析器动脉端出现血块;泵后动脉压增高，静脉压降低，说明两测压口之间的血路有凝血 泵后动脉压和静脉压均增高，说明静脉测压口回心血路有凝血 泵后压急剧升高，静脉压轻度升高，说明循环血路广泛凝血 ;分级;治疗前 ?从管路动脉端或患者外周静脉采血 ?检测指标同前 治疗过程中 ?分别从管路动脉端和静脉端采血 ?管路动脉端采样评估患者体内的凝血状态 ?管路静脉端采样评估体外循环的凝血状态 ?检测PT、INR、APTT 治疗后 ?从管路动脉端采血 ?检测PT、INR、APTT、血小板计数、D-dimer;关于CRRT抗凝剂的实际研究;文献1;两组患者APTT变化比较 两组患者治疗前后以及动静脉端APTT变化差异无统计学意义（P0.05） ;两组患者穿刺点平均压迫时间和出血情况比较 低分子肝素钙组患者平均压迫时间明显少于普通肝素组，出血例次少于普通肝素组，比较均有显著性差异（P0.05） ;文献2;?2种抗凝技术中，低分子肝素组对体内活化部分凝血活酶时间(Am )和国际标准化比值(INR)有明显影响(P0．05)，而枸橼酸纳组对体内凝血没有影响;枸橼酸纳组的单次滤器及管路治疗时间显著长于低分子肝素组(P0．05) ;枸橼酸纳组患者出血事件明显少于低分子肝素组(P0．05) ;文献3;局部枸橼酸抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)是一种很有前景的血液净化抗凝方法，但需要不断调整透析器输出端钙的输注速度，临床应用过于烦杂。Ridel等人[6] 提出将Duocart生物滤过法用于RCA，即在血液净化过程中应用无钙无镁透析液，含钙溶液的输注速度由透析传送系统根据在线测得的离子透析度自动调节。该方法安全、有效、无需监测抗凝程度和离子钙水平，有望应用于有高危出血风险的患者。Bihorac等人[7] 认为用3L／h的枸橼酸置换液进行CVVH对于有高危出血风险的患者是一种安全、有效、简便的方法，能较好地清除毒素、维持液体平衡。Weijmer等人[8] 进行的多中心随机对照研究表明，用30％的枸橼酸钠给血液透析患者封管可以减少提前拔管和导管相关感染，从而显著降低导管相关并发症的发生率。 [6] Ridel c，Mercadal L，Bene B，et a1． Regional ci trateanticoagulation during hemodialysis：a simplified procedure using Duocart biofiltration[J]．Blood Purif，2005，23(6)：473—480． [7] Bihorac A，Ross EA．Continuous venovenous hemofiltration with citrate—based replacement fluid： efficacy， safety， and impact on nutrition『T]．Am T Kidney Dis。2005，46(5)：908 918． [8] Wei jmer MC，van den Dorpel MA，Van de Ven PJ，et a1．Randomized． clinical t