华法林肾病.pptx

抗凝剂相关性肾病 （一个长期被忽视的疾病） 周杨 宁波大学附属医院肾内科病例一患者男，63岁，因“少尿、下肢水肿7d，胸闷、气急2d”入院。患者有风湿性心瓣膜病手术史，术后长期服用华法林（3~4片/d，2.5mg/片）口服抗凝4年。病程中无发热、咳嗽、呕吐、腹泻、血便，无腰酸腰痛及尿色改变，无皮疹、关节及肌肉肿痛等。否认慢性肾脏病、高血压、糖尿病、肝炎等既往病史；除服用华法林、地高辛、螺内酯及速尿片外,无其他特殊用药史。入院后急查：肾功能：Scr542μmmol/L，LDH324U/L，血钾6.9mmol/L，凝血酶原时间（PT）60.7s，PT-INR 5.15。予暂停华法林，纠正凝血障碍等处理。体检：右下肺背侧叩诊浊音，右肺背侧呼吸音减弱；心律不齐，胸骨左缘3~4肋间可闻及3/6级收缩期杂音；双下肢中度凹陷性水肿。实验室检査: --血常规：Hb112g/L，WBC 13.63xl09/L（中性粒90.5%，嗜酸粒0.1%），PLT 215xl07L。 --尿常规：蛋白2+，RBC1+/HP，WBC2+/HP。 --生化：ALT/AST正常，血白蛋白/球蛋白：22/23g/L，血糖6.0mmol/L。NT-proBNP35000pg/ml。辅助检查： --心电图：房颤。 --心脏超声：重度肺动脉高压，双侧胸腔积液（右侧部分呈包裹性），LVEF50%。 --胸部CT:双侧胸腔积液伴右肺组织膨胀不全，心影增大。 --腹部超声：淤血性肝肿大。 肾脏超声：右肾109mmx48mmx45mm,左肾112mmx45mmx40mm，双侧输尿管未见扩张，彩色多普勒血流显像（CDFI)示肾血流正常。 初步诊断 急性肾衰竭 华法林相关肾病诊治经过： 检查：住院期间随访PT 11.8-60.8s，INR 1.04~5.16，活化部分APTT 27.5~81.6s，纤维蛋白原0.8~53.6mg/L；Scr 843~186μmmol/L。 治疗：停华法林，予维生素K1纠正凝血障碍，托拉塞米利尿、谷胱甘肽抗氧化等治疗。肾功能改善不明显，行血液透析治疗。透析后患者尿量逐渐增加、Scr下降，1月后尿量恢复至800ml/24h，Scr下降至186μmol/L。 住院期间根据INR值调整华法林法量，当INR2.0时复用华法林,起始剂量为每日1/4片。 预后：血透治疗3月后患者肾功能恢复正常，遂停血透治疗。停血透后2月复查尿常规、尿白蛋白/肌酐比值、肾功能均正常。肾功能变化病例二男性，70岁，退休干部，因“右侧腰部带状疱疹1个月，肉眼血尿3天”入院。患者1个月前，因右腰腹部带状疱疹自涂黑色中药水外敷治疗，腰部疱疹逐渐好转，疼痛减轻，3天前无明显诱因出现肉眼血尿，为酱油色，全段血尿，无血块，伴有尿频、尿急，无尿痛，无发热、腰酸、腰痛，无少尿、水肿。我院急诊查尿常规：Pro2+，RBC 7603个/ul，WBC 132个/ul；生化：BUN 9.23mmol/l，Scr 178.5umol/l，UA479umol/l，为求进一步诊治收入院。自发病来，夜尿2-3次/晚，纳差，体重近2月减轻5KG。辅助检查： --血常规：Hb 118g/L，PLT 117×10^9/L，CRP：正常， 血沉：10mm/h ， --尿常规：PRO2+，RBC 7603个/ul（变形5％），WBC 132个/ul；尿α-M 21.5mg/L↑，尿MA8.8mg，24h尿蛋白：25.5mg， --大便潜血2＋， --生化：肝功能：ALB/GLB：38.3 /25.4g/L， 肾功能：Scr 158umol/L，Ccr：30ml/min，UA 568mmol/L， 血脂：TCHO 1.85mmol/L↓，LDL 0.82，空腹血糖：6.88mmol/L， HbA1C：8％。 --凝血功能：INR 1.25↑，PT 14.7S↑，APTT 52.1S↑。 --甲状腺功能：正常， PTH：67.3pg/L，抗核抗体谱/血管炎四项：均阴性。 --泌尿CT：左肾小结石，前列腺增生，膀胱见泥砂样高密度影，考虑少量出血可能； --心电图：心房颤动伴正常心室率，肢导低电压，部分ST-T轻度改变。 初步诊断 1、急性肾损伤 达比加群相关肾病 2、消化道出血治疗和转归1、停达比加群，奥美拉唑治疗消化道出血，2、停药5天后肉眼血尿消失，尿检RBC阴性，3、10天后血肌酐恢复至基线水平。 抗凝剂相关肾病 Anticoagulant-Related Nephropathy （ARN）AGN分类华法林相关肾病非华法林相关肾病 （如达比加群相关肾病）内容华法林相关肾病（WRN）的定义WRN的流行病学WRN的临床表现WRN的病理特点WRN的发病机制WRN的防治。华法林相关肾病（WRN）的定义服用华法林的患者，当I