ICU的镇静与镇痛及其相关问题指南.pptVIP

神经外科术后病人需要镇静吗？ 神经ICU的镇静关键问题 颅脑外伤后—需要控制颅内压 持续镇静时颅内压降低，而同时并不降低大脑灌注压 镇静快速可逆性的需要，以利于患者的评价 神经科手术后需要镇静以预防生理应激 “隆德”概念（Lund Concept） ----以控制脑容量为目标，控制颅内 高压的治疗方法 神经ICU的镇静神经外科患者（续） 与咪唑安定比较： 拔管时间缩短 较快转出ICU 较快从镇静恢复 患者是否舒适或达到目标? 去除和纠正可逆性因素 使用非药物性措施, 优化周围环境 对患者进行 疼痛评分 对患者的意识 进行镇静评分 评价患者 精神谵妄等状态 制定镇静目标 制定镇静目标 制定控制 精神谵妄等 状态的目标 丙泊酚?3 天 (神经外科 术后除外) 转换为 咪唑安定 血流动力学不稳定 芬太尼: 25-100 ?g IVP q 5-15min or 氢吗啡酮:0.25-0.75mg IVPq 5-15 min 血流动力学稳定 吗啡: 2-5 mg IVP q 5-15 min 重复使用直至疼痛控制 , 然后再制定剂量 + p.r.n.d 躁动 咪唑安定: 2-5mg IVP q 5-15 min 直至谵妄控制 持续镇静? 丙泊酚: 开始 5 ug/kg/min, 静注 q 5 min 直至达到目标或 劳拉西泮: 1-4 mg IVP q 10-20 min 直至 达到目标, 然后每2-6h调整剂量 + p.r.n. 氟哌啶醇:2-10mg IVP q20-30min, 然后 25% 的负荷剂量 q 6 hr 每天对治疗目标评价; 调整治疗计划以维持治疗目标; 保持每天有苏醒期; 如果高剂量 1 周 和进行撤药监测 则减量 静脉 注射需超过 2小时 苯二氮卓类和阿片 类:逐渐减少剂量, 每天减 10-25% 考虑持续注射 阿片类或镇静药 静注 劳拉西泮? 使用低剂量 和负荷剂量 否 是 是 是 1 2 3 4 得普利麻输注速度与血药浓度的线性关系 注射速度与异丙酚稳态血药浓度呈线性关系， 加强了得普利麻对于麻醉深度的可控性 1. Gepts E et al. Anesth Analg 1987; 66: 1256. AN 6769 如何评价 : 评分系统 疼痛评价 线性模似评分 ? 非言语交流 ? 观察者的客观评价 ? 注意焦急、沮丧、疲劳 +++ 简单关于疼痛是/否的问题+++ 脑电双频指数检测----BIS BIS 显示界面 BIS指数趋势图 90 实时脑电图 爆发性抑制比 肌电图 脑电信号质量指数 BIS 指数 Alkire Mike. Quantitative EEG Correlations with Brain Glucose Metabolic Rate during Anesthesia in Volunteers. Anesthesiology 1998; 89 (2):323-333. 34 95 62 66 BIS与Ramsay 评分有良好（一定）的相关性 大脑实际代谢状态与BIS非常吻合 应用异丙酚镇静能够良好地控制BIS BIS 镇静深度的控制 Graseby 3500泵 靶目标控制输注泵（TCI） 疼痛判断 疼痛评价及对治疗的反应需通过适用于患者的评分系统规律地进行评价，并系统地记录。10分的Numerical Rating Scale 可应用于ICU大多数患者 患者自诉疼痛是最可靠和有效的指标 对不能交流的患者的评价则通过观察与疼痛相关的指征（如移动、面部表情、姿势等）和生理指标（如心率、血压、呼吸频率等） 疼痛判断 数字疼痛评分尺 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 面部表情疼痛评分法 应常规评估ICU患者是否存在谵妄；CAM-ICU是对ICU患者进行谵妄评估的可靠方法。 (B级) ICU谵妄诊断的意识状态评估法—(The confusion assessment method for the