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中国急性缺血性脑卒中治疗2010指南 急性缺血性脑卒中( 脑梗死) 是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%～80% 其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。 急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。 治疗分期： （一）、一般处理 （二）、特异性治疗 （三）、急性期并发症的处理 （一）、一般处理 1.吸氧与呼吸支持 1) 合并低氧血症患者( 血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧) 应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持( 气管插管或切开) 及辅助呼吸。 2) 无低氧血症的患者不需常规吸氧。 2.心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理; 避免或慎用增加心脏负担的药物。 3. 体温控制 1) 对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。 2) 对体温＞38℃的患者应给予退热措施。 4.血压控制 1) 准备溶栓者，应使收缩压≤180mmHg、舒张压≤100mmHg 。 2) 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心、呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物( 如拉贝洛尔、尼卡地平等) ，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低 。 3) 有高血压病史且正在用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。 4) 脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。 （二）、特异性治疗 特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制 中某一特定环节进行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措施( 如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法)及神经保护的多种药物。 1）改善循环 ①溶栓 ②抗血小板 ③抗凝 ④降纤 ⑤扩容 ⑥扩张血管 2）神经保护 3）其他疗法 4）中医中药 溶栓：是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂( rt －PA) 和尿激酶( UK) 是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。 ( 1) 对缺血性脑卒中发病3h内和3～4.5h的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rt －PA溶栓治疗。使用方法: rt －PA0.9mg/kg ( 最大剂量为90mg) 静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者一般生命体征。 ( 2) 发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rt－PA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法: 尿激酶100万～150万IU，溶于0.9%氯化钠溶液100～200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者一般生命体征。 ( 3) 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。 ( 4) 发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。 ( 5) 溶栓患者的抗血小板治疗或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始。 抗血小板：大样本试验( 中国急性脑卒中试验和国际脑卒中试验) 研究了脑卒中后48h内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死率或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险 。 ( 1) 对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300mg/d 。急性期后可改为预防剂量( 50～150mg/d)。 ( 2) 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用。 ( 3) 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。 抗凝：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率及残疾率; 能降低缺血性脑卒中的复发率、肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎－基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。 ( 1) 对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。 ( 2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。 ( 3) 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂。  降纤：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。 扩容：( 1) 对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容。