腔镜麻醉.ppt

腔镜手术的麻醉Anesthesia for laparoscope operation 第一节 概述 腔镜技术种类繁多 腹腔镜、胸腔镜、食管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、膀胱镜、宫腔镜和关节镜等 优点 切口创伤小，术后疼痛轻、恢复快、住院时间短 缺点 呼吸、循环影响显著 第二节 腹腔镜手术对生理的影响 主要原因：CO2人工气腹 Why to use CO2? Not other gas? 引起生理功能变化的主要因素有： 主要是循环和呼吸两个系统 造成气腹的速度 压力 CO2气体的吸收 术中体位改变 一、对心血管系统的影响 腹压的高低影响不一样： 腹内压≤10mmHg： CVP及PAWP升高，SVR增高，CO和MAP上升，表明下腔静脉及腹腔内脏血管受压，中心静脉血液回流增加；后负荷增加可使左室壁张力及心肌耗氧增加 当腹腔内压≥20mmHg：CVP下降，SVR进一步增高，CO下降，MAP无明显下降或仍增高 2．体位改变的影响 特殊体位对有心脏病患者不利 头高足低位时回心血量减少，CVP下降，MAP不变或轻度下降 头低足高位时回心血量增加，CVP上升，MAP不变或轻度升高 3．CO2溶解吸收的影响 C02透过腹膜吸收入血而影响循环，吸收量及速率与其溶解度、腹腔内压和手术时间长短有关 高 C02血症可直接抑制心肌、扩张末梢血管；同时刺激中枢神经系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统 4．其它因素 麻醉方式及药物、手术操作、通气技术、内分泌及代谢因素、病人年龄及并存疾病等综合因素 过高的 IPPV或PEEP可使胸腔内压进一步上升，回心血量进一步下降 快速充气刺激腹膜的牵张感受器，兴奋迷走神经，引起心律失常。表现为心动过缓，结性心律、室性早搏、房室分离，甚至心脏停搏 二、对呼吸系统的影响 1.膈肌移位 引起肺泡无效腔量增大，FRC(功能残气量)下降，肺容量减少，肺顺应性下降，气道内压上升，气道阻力增大，导致低氧和高CO2血症 2.体位变化引起V/Q比值失衡 在仰卧头低足高位时，腹腔内脏器官对肺后部压迫，肺前部换气多于后部 而重力作用下，背侧肺血流多于腹侧，合并小气道和肺泡萎陷时，通气障碍可更为严重 3.CO2经腹膜吸收入血 高CO2血症和呼吸性酸中毒 老年、肥胖和阻塞性呼吸功能障碍时影响更显著 三、其他生理改变 肝 气腹刺激腹腔交感神经和腹内压上升，使腹腔及腹膜血管收缩，肝血流量下降 肾 压力≥20mmHg以上时，肾血管阻力增加、肾小球滤过率下降，可损害肾功能和减少尿量 胃 胃内压升高可引起胃液反流 内分泌及代谢变化 第三节 腹腔镜手术的麻醉 一、麻醉前评估与准备 1．麻醉前评估 重点关注高龄、肥胖、高血压、冠心病等病人，治疗并存疾患 严重高血压、心功能不全、阻塞性肺部疾患者，对充气的腹压应十分慎重 对较严重的心肺疾病治疗不满意者应考虑施行剖腹手术 2．麻醉前准备与用药 腹腔镜手术大多选用全麻，麻醉前准备及用药与普外、妇科手术要求大致相同 严格禁食禁饮，充分胃肠引流，防治返流误吸 麻醉前开放上肢静脉，因术中腹压增高可影响下腔静脉回流 二、麻醉选择 选择原则： 快速、短效、安全，能解除人工气腹的不适，手术麻醉后能尽早恢复其正常活动 以选择全麻为主 (一)全身麻醉 1．采用全麻的优点 能保证适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适 气管插管控制呼吸可保持呼吸道通畅，维持有效通气 使用肌松药可控制膈肌活动，利于手术操作 在监测PaCO2下，能及时调节每分钟通气量，以维持PaCO2在正常范围 2．麻醉实施 形式多样，药物配合多样化，以诱导和维持平稳，镇痛镇静完善，肌松满意，苏醒快，负作用小为原则 (二)硬膜外麻醉 CEA适用于非气腹下腹腔镜手术及某些下腹部腹腔镜手术的麻醉，术中常需辅助麻醉性镇痛药 采用CEA行腹腔镜手术时应注意： 有发生严重呼吸抑制的潜在危险 其原因有：①平面过高时，抑制辅助呼吸肌作用；②辅助用药剂量较大时，抑制气道保护性反射，加重高CO2血症；③腹内压上升，膈肌上移，加重对呼吸的抑制 CEA不能消除气腹对膈肌的过度牵张和CO2表面直接刺激膈肌所引起的寒战及肩部放射性疼痛 (三)全身麻醉复合硬膜外麻醉 优点： 互补效应，利于术中和术后的管理 利于维持有效的肝血流，减轻对肝的影响 利于防止或减少冠心病病人术后心肌缺血、心绞痛或心梗的发生 缺点：管理麻烦，增加费用 (四)局部麻醉 适用于操作简单、持续时间短的下腹部腹腔镜诊断性检查，如某些妇科腹腔镜检查 三、术中监测