液压电梯安装自检报告-数据填写范本.docVIP

液压电梯施工自检报告 项 目 名 称： XX液压货梯安装 安 装 地 点： XX车间 使 用 单 位： XXXX有限公司 XXX电梯有限公司 注 意 事 项 1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——液压电梯》(TSG T7004－2012)制定。 2. 本报告适用于液压电梯安装、改造、重大维修质量检验。 3. 有实测数据要求的应填写实测数据，无实测数据要求但有需要说明的情况可以以简单的文字加以说明。 4. 为填写方便，在检验结果栏右上角用“√”、“×”和“ /”表示“符合”、“不符合”和“无此项”。 5. 本报告应有质检员签字并加盖本公司检验专用章或者公章。 6、报告一式两份，由检验机构和本公司分存。 自检报告 设备名称 液压货梯 规格型号 THY2000/0.5-JXW 制造单位 XX电梯制造有限公司 产品编号 xxxx 制造日期 2009.04.06 施工单位 XXXX电梯工程有限公司 施工合同编号 0000001 施工类别 ?安装（含移装）； □改造；　□重大维修 设备安装地点 XX车间 使用登记编号 / 使用单位地址 武进 区 湖塘 镇/街道 XX路XX号（填写电梯实际安装所在地） 联系人 张xx 联系电话 0519 设备 技术 参数 额定载重量 2000 kg 额定速度 上行 0.5 m/s 下行 0.5 m/s 层站数 3 层　　3　站　　3　门 泵站型号 GMV 油缸数量 2 顶升型式 ?间接式；　□直接式 控制方式 ?集选控制； □并联控制； □其它： 开门方向 ?中；　□左；　□右；　□垂直 开门方式 ?自动；　□手动 悬挂绳数 3 根 限速器型号 OX240A 缓冲器型式 ?蓄能型；　　□耗能型 满载压力设计值 4.5 MPa 检验依据 TSG T7004－2012《电梯监督检验和定期检验规则——液压电梯》 GB 21240-2007《液压电梯制造与安装安全规范》 自检结论： 合 格 （质检专用章或公章） 资质证号： 单位名称： 地 址： 联系电话： 机构代码： 质 检 员： XX(手写) 审 核： XX(手写) 检 验 日 期： 201X 年 01 月 15 日 液压电梯监督检验要求 项目及类别 检验内容与要求 检验结果 1 技术 资料 *1.1 制造 资料 (1)制造许可证，其范围能够覆盖所提供电梯的 (2)液压电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯 (3)产品质量证明文件，制造许可证编号电梯的产品出厂编号、主要技术参数控制柜等安全装置主要部件的型号和编号等内容，并有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期 (4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、控制柜等安全装置主要部件的型式试验合格证，限速器和渐进式安全钳的调试证书 (5)机房及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求； √ (6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路； √ (7)液压系统原理图，含液压元件代号说明以及主要液压元件设计参数； √ (8)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。 √ *1.2 安装 资料 (1)安装许可证安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的 (2)施工方案，审批手续齐全； √ (3)施工现场作业人员特种设备作业人员证 (4)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全； √ (5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序； / 项目及类别 检验内容与要求 检验结果 1 技术 资料 *1.2 安装 资料 (6)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期 *1.3 改造 、 重大 维修 资料 (1)改造或者维修许可证告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的 (2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批 (3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书、限速器和渐进式