乙肝抗病毒药物的耐药管理 V7.pptxVIP

乙肝抗病毒药物的耐药管理主讲人：** 医院 ** 主任医师 目 录耐药及其危害如何防止耐药现有的耐药管理方案第一部分第二部分第三部分 第一部分 耐药及其危害什么是耐药 乙肝病毒的复制，以核心遗传物质DNA为模板，在复制过程中，病毒DNA的排列会发生一定的错误或者变化，所生成的新病毒不同于原来的病毒，这种现象称为“病毒变异”。 病毒变异后，就有可能使原本有效的抗病毒药物效力大大减弱甚至失去作用，这就是常说的“耐药”。耐药的危害之一 药物失效 耐药发生后，原本有效的药物对病毒的抑制作用消失，导致HBV DNA水平、ALT水平等指标再次升高，病毒复制卷土重来。耐药的危害之二请慎重选择药物，不要对我造成“二次打击”！病情恶化耐药致使病毒大量复制，肝脏再次受到严重损伤，病情恶化，可导致严重的并发症，甚至导致肝衰竭或死亡。耐药的危害之三产生多种药物耐药，给以后的治疗带来麻烦耐药发生后，不但以前使用的药物会失去作用，还会使以后使用的其他药物疗效下降，产生对多种药物的耐药，陷入“耐药——换药或加药——更多耐药”的恶性循环，甚至出现“无药可用”的困境。耐药的危害之四治疗费用大大增加 一旦发生耐药，原先有效的药物失效，换用或加用其它药物进行治疗时，将使治疗的成本大大增加。 同时，耐药使得病情恶化，导致严重并发症，此时用于对症治疗的治疗及检查的费用大大增加，同时对个人以及家人的工作生活都造成极大负担。耐药的危害之五耐药病毒逃逸由耐药引起的耐药病毒就如同怪兽，如果得以传播，患者感染的就是耐药病毒，而一般药物对耐药病毒无能为力，人类健康受到严重威胁，造成严重的公共卫生危害。 第二部分 如何防止耐药如何发现耐药常见症状HBV DNA 检测乙肝耐药症状和平时的乙肝症状相似，如： 恶心 呕吐 低烧 脱发 肝区疼痛 肝脏肿大 腹水等 治疗期间应定期检测HBV DNA水平； 若连续两次的检测结果显示，HBV DNA载量比治疗中最低值上升1log10值，称为“病毒学突破”，此时可考虑耐药。如何防止耐药防止耐药的方法 启动治疗的时机要谨慎提高治疗的依从性初始治疗时选用强效低耐药的药物 如何防止耐药——启动治疗的时机要谨慎 对于以下患者启动抗病毒治疗要谨慎： 肝脏炎症病变轻微 难以取得持续应答 （如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期） 特别是当这些患者＜30岁 携带者一般不需抗病毒治疗如何防止耐药——初始治疗时选用强效低耐药的药物如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。如何防止耐药——规范治疗，不随意停药换药在用核苷（酸）类药物治疗后应 遵医嘱按时、足量服药 不随意停药或换药 建立随访档案 第三部分 现有的耐药管理方案预防耐药挽救治疗预测耐药 现有的耐药管理方案最佳策略?高基因屏障药物什么是预防耐药“预防耐药”是指在乙肝患者初始治疗时，选择强效低耐药的抗病毒药物（即高基因屏障药物），积极主动降低耐药风险，最大程度地避免耐药发生； 其本质是一种预防的方法，是避免严重临床后果及额外经济及时间成本的最佳策略。为什么强效抑制病毒可以预防耐药？乙肝病毒复制没有病毒，就没有耐药药物敏感病毒株自发产生的病毒突变株最大程度的抑制=最低程度的耐药时间若病毒抑制不彻底容易导致耐药的发生乙肝病毒复制药物敏感病毒株耐药变异株自发产生的病毒突变株病毒抑制不彻底=病毒反弹引发耐药时间核苷（酸）类药物抗病毒能力强弱比较：恩替卡韦抗病毒能力最强乙肝病毒HBV DNA的降低幅度阿德福韦酯拉米夫定替比夫定恩替卡韦48-52周-2-4-3.5-3.9恩替卡韦治疗的病毒降低幅度最高HBV DNA Log 10降幅Copies/ml-4.7-6-5.0-5.5-5.2-6.4-6.9-8HBeAg阳性HBeAg阴性-10恩替卡韦具有高基因屏障高基因屏障药物是指乙肝病毒DNA在多个位点同时出现变异时才会产生耐药性的药物，如恩替卡韦。这种大大降低耐药发生的能力，就叫高基因屏障，就像一座不可逾越的高墙，牢牢阻碍了耐药的发生。低基因屏障药物是指乙肝病毒DNA在1个位点发生变异时就产生耐药性的药物，如拉米夫定、阿德福韦和替比夫定。这种极易产生耐药的性质就叫低基因屏障。核苷（酸）类药物的耐药发生率高低比较非头对头比较1 年2 年3 年4 年5 年6 年72 周拉米夫定低基因屏障药物，高耐药发生率–23%46%55%71%80%阿德福韦?–0%29%12.1%12.1%18%替比夫定?25%––––5%恩替卡韦*1%1.2%1.2%1.2%1.2%1%恩替卡韦具有高基因屏障，耐药发生率最低? HBeAg (+); ? HBeAg(-);2012亚太地区指南2010中国指南国内外指南对初始治疗药物的建议IA：恩替卡韦、替诺福韦（我国未上市）IB：拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定在已