2013.8新版病历书写及注意事项PPT.ppt

病历书写及注意事项;病历书写及评估依据;河北北方学院附属第二医院关于执行卫生部印发的《病历书写基本规范》的若干规定 卫生部在总结各地《病历书写基本规范（试行）》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，对《病历书写基本规范（试行）》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》，要求从2010年3月1日起执行。为认真贯彻执行《病历书写基本规范》及相应法规，结合本院实际情况，做如下规定： 一、病历书写 （一）临床医务人员要严格按照《病历书写基本规范》和《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》的要求书写病历， 由于《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》是在《病历书写基本规范（试行）》的基础上制定的，所以对《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》与《病历书写基本规范》不一致的地方，应以《病历书写基本规范》为准。 （二）执行三级医师查房制度时，如患者经治医师的专业技术职务在本科室为最高时，则具有同等专业技术职务的科主任（含副主任）为该医师的上级医师。 （三）凡在手术室做的手术，不论采用何种麻醉方式或是否急诊手术，均须书写术前小结。 （四）各种辅助检查报告单应与医嘱和病程记录相符合，若缺失，应在病程记录中说明原因。 ;二、病历环节质量和终末质量督查管理 （一）病历质量评估标准为《病历书写基本规范》、《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》、《河北省住院病历书写质量评估标准》、《河北省门诊病历书写质量评估标准》及本院的相关规定。 （二）科室病历质控人员每日要对运行病历和出院病历进行认真检查，及时发现问题及时解决，如：未在规定时限内完成的记录、错误的记录、不规范的记录、有缺陷的内容等，①通知责任人员即刻完成或修改完善；②登记相关责任医师、相关病历的住院号、患者姓名、具体缺陷（未在规定时限内完成的记录以小时为单位登记超出规定时限的时间）。③发现的问题随时在科室质控会议上通报，对责任人员给予批评教育及相应的处罚，并监督改正。④病案管理科定期检查科室质控记录并追踪整改结果。⑤对不能正确对待病历检查、不改正错误或屡犯相同错误者，科室应及时向病案管理科报告。 （三）上级医师和科主任要及时对下级医师书写的病历进行审签。 （四）科室至少每周一次组织医务人员针对病历书写中出现的问题，进行讨论学习。在提高病历书写内涵质量方面，要根据本科室收住患者的病种特点，针对病历书写中的不足，讨论制定出较为规范严谨的记录内容、书写模式，供年轻医师诊疗疾病、书写病历时学习参考，以不断提高诊疗及病历书写水平。 （五）病案管理科的工作人员在整理、装订收回的病历时要进行初检，发现病案记录短缺及信息缺陷及时通知相关人员进行完善，同时对发现的问题进行登记。 （六）病案管理科的质控人员对收回的病历进行抽检，在不影响病历真实性的情况下，对查出的部分病历缺陷通知相关人员进行修改完善。每周一次将查出的问题向科室反馈。 （七）病历一经复印，不得进行任何修改。 （八）病案管理委员会每月一次的质检会议要对运行病历和出院病历进行抽检，以进一步对病历质量进行督查。 （九）门诊病历的督查管理由门诊部负责。;病历：当病案未完成未交到病案科时，称为病历。 病案：当病案收回到到病案科，按规定整理装订成册，称为病案。 病案形成过程：病人本人或他人对其病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文件。目前病案已不再仅指医疗记录，而指更为广义的健康记录——社会化的病案。;1、病历的作用 ;病历书写质量直接影响正确的临床诊断与治疗，是临床工作的基本功，可以直接体现医师的医疗水平。 ;病历内涵： 1、记录疾病发生、发展、转归全过程，与疾病有关的所有患者信息，疾病的全部诊疗经过； 2、体现医师的逻辑思维能力、学识业务水平、语言文字功底、道德思想水准； 3、体现医院的整体医疗质量、学术水平及管理状况。;因此，临床医师必须以高度的责任感、革命人道主义精神、实事求是的科学态度，严肃认真地进行询问、检查、书写。 ;医师的职业素质;2、病历的概念 ;电子病历;3、病历书写 ;病历书写应当 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 客观—记录全面、系统、逻辑、专业、不添加个人感情、不主观臆断 真实—不编造、不想象、不主观臆断 准确—用词严谨、不含糊其辞、模棱两可 及时—对患者负责、对自己负责、对医院负责、对社会负责 完整—内容完整、每页不缺、每项必填、标记完备规范—纸张、格式、记录、用词、标点、诊断、治疗;4.病历书写资质;实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如“病程记录”等，本医疗机构注册的医务人员应及时审阅、修改并签名。 ;进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历，进修人员书写的各类医疗、护理记