业务学习溶栓2-14PPT.ppt

目录 溶栓适应症选择 特殊人群的溶栓治疗（TIA、小卒中、动脉夹层、心源性栓塞） 溶栓后出血转化的影响因素 溶栓后出血转换的治疗 溶栓患者抗栓药物的应用及时间 溶栓患者血压管理 tPA应用注意事项 卒中急性期血压管理 早期是否降压？ 降压目标值是多少？ 何时开始恢复原用降压药？ 选用何种降压药物？ 多数患者在卒中24小时后血压自发降低，病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症患者，24小时后的血压基本可反映病前水平。 Lancet neurol.2009,8(10);938-48 卒中急性期血压管理 准备溶栓者，收缩压180 mm Hg、舒张压100 mm Hg； 缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。 血压持续升高，收缩压200 mm Hg或舒张压≥110 mm Hg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化； 卒中急性期血压管理 血压持续升高200 mm Hg/≥110 mm Hg需要降压时,最好使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等), 微量输液泵静脉给药，避免血压降得过低。 有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24 h后开始恢复使用降压药物； 脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。 急性缺血性脑卒中的溶栓治疗及相关问题 王彦永 2012-2-14 目录 溶栓适应症的选择 溶栓后出血转化的影响因素 溶栓后出血转换的治疗 溶栓患者抗栓药物的应用及时间 溶栓患者血压管理 tPA应用注意事项 所有慢性病中卒中是我国居民第一位死亡原因 脑血管病是我国第一位的死亡原因，占22.45%， 恶性肿瘤、呼吸系统疾病、心脏病、损伤和中毒依此位居第二至第五位，前五位的死亡原因累计占死亡总数的85%。 陈竺.《全国第三次死因回顾抽样调查报告》, 中国协和医科大学出版社, 2008. 第三次居民死亡原因抽样调查: 损伤和中毒 心脏病 恶性肿瘤 脑血管病 呼吸系统疾病 22.45% 22.32% 40% 超早期血管再通--缺血性卒中最有效治疗措施 早期血管再通恢复 缺血脑组织的灌注 改善脑循环 极早的二级预防 溶栓 抗栓 t-PA 抗凝 ？ 抗血小板  坏死区域核心 半暗带 起病后1小时 缺血与时间的关系 低灌注区 缺血半暗带的存活时间 起病后3小时 专家共识的建议 前循环急性缺血性卒中患者发病3h内，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗(I级证据，A级推荐)。 前循环急性缺血性卒中患者发病3.0-4.5 h，严格按照溶栓的适应证，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗(I级证据，B级推荐)。 后循环急性缺血性卒中患者，治疗时间窗可适当延长，推荐谨慎静脉应用rt-PA溶栓治疗(Ⅳ级证据，C级推荐)。 rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。将总剂量的10％，在注射器内混匀，1 min内推注。将剩余的90％加入液体，以输液泵静点，持续l h以上。 rt-PA应在有经验的医院、由经过特殊培训的医师操作。 溶栓治疗适应证 溶栓禁忌证 溶栓禁忌证 9 10 11 12 13 14 15 溶栓排除标准需强调 A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血； 近3个月有头颅外伤史； 近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 近2周内进行过大的外科手术； 近1周内有在不易压迫止血的动脉穿刺 B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征 C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者 D．体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据 E.已口服抗凝药INR1．7， 48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围) F.血小板计数低于100x109／L，血糖2．7 mmolL G：血压：收缩压180mmHg或舒张压100mmHg H.妊娠 I．不合作 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 目录 溶栓适应症选择 溶栓后出血转化的影响因素 溶栓后出血转换的治疗 溶栓患者抗栓药物的应用用及时间 溶栓患者血压管理 tPA应用注意事项 卒中患者溶栓后sICH的发生风险 NIHSS基线分数较高 是sICH 的一个重要危险因素; DWI显示的病灶大小可预测sICH； 所以,对于TIA或小卒中患者不存在sICH的危险因素，也强调了这类患者实施溶栓治疗的安全性。 溶栓治疗过程中注意事项 密切监测血压; 溶栓时或结束后至少30分钟内尽量避免留置导尿; 最初24小时尽量避免: 中心静脉穿刺和动脉穿刺; 下鼻饲管 不使用阿司匹林或抗凝剂 溶栓治疗后监测指标 溶栓期间密切监测NS、