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1例临时性回肠造口周围粪水性皮炎患者的护理 目录 讨论 评价 护理评估、诊断、目标、措施 案例汇报 概述 目录 讨论 评价 护理评估、诊断、目标、措施 案例汇报 概述 概述- -什么是回肠造口？ 回肠造口术是将末端回肠拖出腹壁作一个造口,以达到排泄、转流肠内容物的目的 回肠造口术后并发症发生率高 是某些结肠、直肠疾病必需的手术 概述—为什么回肠造口的并发症高发？ 回肠造口的排泄物是含多种消化酶的碱性小肠液 回肠造口，水分未经大肠吸收，排泄量多，稀水性排泄物更容易刺激皮肤 部分患者需常规化疗，引起胃肠道反应，排泄物变稀，增加收集困难 案例汇报- -临床资料 一般资料：患者女性，52岁，已婚，家庭主妇，湖南郴州市桂阳县人 主诉：左侧卵巢低分化癌Ⅲ期术后第三次化疗后25天 现病史：发现左侧卵巢低分化癌3月余，分别于桂阳县医院、湘雅二医院两次手术，此次为行术后常规化疗入院 既往史：既往体健，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详 生命体征：T36.5℃，P88次/分,R20次/分,BP99/65mmHg；身高161cm，体重60kg 案例汇报- -病史资料 2013年12月19日：桂阳县医院行子宫全切+左附件切除术，术后诊断子宫肌瘤，左卵巢恶性肿瘤（低分化实性型腺癌） 2014年1月8日：湘雅二医院行开腹手术+卵巢癌再分期手术（右侧附件切除+大网膜切除+盆腔淋巴结清扫），肿块侵犯直肠、腹壁、膀胱、部分回肠，手术切除直肠肿块、部分回肠，末端回肠肠腔内大量大小不等息肉，行肠吻合术后风险较大，经家属同意后，分别于于麦氏点及反麦氏点位置做回肠造口及乙状结肠造口 2014年3月3日、3月25日、4月21日分次返院行化疗 案例汇报- -客观资料 实验室检查 肝肾功能正常； 白细胞6.92×109/L 红细胞3.38×1012/L ↓ 血红蛋白89g/L ↓ 总白蛋白37.7g/L ↓ 白蛋白21.3g/L ↓ ECG及X胸片均未见明显异常 案例汇报- -专科资料 专科门诊： 主诉自4月13日起，造口袋底盘黏贴处皮肤出现不适，造口底盘黏贴困难，底盘黏贴时间少于24小时，严重时一天更换2-3次底盘，造口处皮肤疼痛难忍，未进行正规治疗 此次患者就诊造口门诊主要因为造口袋黏贴困难，造口处皮肤疼痛难忍 目录 讨论 评价 护理评估、诊断、目标、措施 案例汇报 概述 护理程序 护理评估 护理评价 护理措施 护理诊断 临床资料 护理目标 护理程序- -评估 全身评估 社会 心理 认知能力评估 局部评估 局部评估 左下腹乙状结肠造口：黏贴一件式造口袋，内有少量粘液 造口评估： 造口位于左侧腹直肌内，椭圆形，大小为3.5cm×3 cm×2cm，肠管黏膜光滑红润，造口周围皮肤完整，微红 右下腹回肠造口：黏贴一件式造口袋，黄色稀水样便 造口评估：位于右侧腹直肌内处，圆形，大小为2cm×2 cm×1.5cm，肠管黏膜光滑红润；DET评分：D=1分，累计面积50%，3分；E=2分，累计面积50%，3分；T=1分，累计面积25%~50%，2分，合计12分 周围皮肤色素沉着，凹凸不平 局部评估 距离造口约4cm的6-9点钟方向，散在皮肤破溃，少量澄清渗液 疼痛评分为8 分 目前，迫切需要解决的问题的主要是右侧回肠造口粪水性皮炎 局部评估 护理程序- -护理诊断 造口并发症:粪水性皮炎 疼痛 营养失调 知识缺乏 自我形象紊乱 焦虑、恐惧 护理程序- -护理目标 1 造口周围粪水性皮炎明显好转 疼痛减轻 2 指导患者养成合理饮食习惯 学会观察造口并发症 3 指导患者掌握造口护理的方法 缓解患者心理压力 4月21日评估 位于右侧腹直肌内处，圆形，大小为2cm×2 cm×1.5cm，肠管黏膜光滑红润 造口评估：位于右侧腹直肌内处，圆形，大小为2cm×2 cm×1.5cm，肠管黏膜光滑红润；DET评分：D=1分，累计面积50%，3分；E=2分，累计面积50%，3分；T=1分，累计面积25%~50%，2分，合计12分 周围皮肤色素沉着，凹凸不平 护理措施- -造口并发症处理 4月21日处理：皮肤保护粉+皮肤保护膜+防漏膏+凸面底盘 护理措施- -造口并发症处理 4月21日处理： 两件式造口袋：透明开口袋 配合腰带使用，效果更好 护理措施- -造口并发症处理 理由： 皮肤保护粉 皮肤保护膜 防漏膏 凸面底盘+透明开口袋 腰带 护理措施- -造口并发症处理 4月22日评估： 见右下腹造口袋内稀水样大便聚集，未及时倾倒 底盘与造口粘膜之间明显间隙，造口周围皮肤较前好转 DET评分：D=1分，累计面积25%~50%，2分；E=1分，累计面积25%~50%，2分；T=1分，累计面积25%~50%，2分，合计9分 疼痛评分6分 护理措施- -造口并发症处理