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下腰椎疾病护理个案 骨一科 张云飞 朱瑞珏 LOGO 个案简介 基本资料：25床 孙文学 女 63岁，住院号 476579 职业 离退休 婚姻 已婚 患者因“腰部外伤后疼痛伴活动受限1天。”于2015年1月9日收入我院骨一科。 现病史：患者1天前不慎跌倒腰背部着地，致腰部受伤，伤后即感腰部疼痛不适，活动稍受限，无昏迷史，无头痛头晕，无恶心呕吐，无肢体麻木，经休息后症状不能缓解，起床、行走时疼痛较剧烈，遂今日来我院就诊。 既往史：否认肝炎史。否认结核史。否认疟疾史。高血压史：有高血压病史2年，平素未口服药物控制，控制情况不详。否认心脏病史。糖尿病史：有糖尿病史2年，平日未口服药物控制。否认脑血管病史。否认精神病史。否认手术史。否认外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。 家族史：无家族史 过敏史：无过敏史 个案简介 五方面 饮食：每顿进食3两米饭 睡眠：睡眠好，每晚睡7-8小时、 排泄：大小便正常 自理情况：平日生活自理 嗜好：无不良嗜好 六、心理社会 ： 对疾病稍有认识，能配合检查治疗 个案简介 体格检查 神志清楚，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏，无乳突压痛，无听力障碍。鼻外形正常，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，颈部无抵抗感。颈静脉正常，气管正中，甲状腺无肿大。胸廓正常，乳房正常。双肺呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈清音，双肺呼吸音正常，未闻及罗音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常，无震颤，无心包摩擦感，心率70次/分，心律齐，无杂音，腹部外形正常，无胃、肠型蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无手术瘢痕，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，无腹部包块。肝脾未触及，Murphhy征阴性。肝浊音界正常，无移动性浊音，无肾区叩痛。肠鸣音正常，无血管杂音。生殖器正常，肛门直肠正常，生理反射存在，病理反射未引出。 个案简介 专科情况 脊柱生理弯曲存在，无侧弯、胸腰部压痛、叩痛明显，四肢活动可，感觉正常，肌力、肌张力正常，骨盆挤压分离试验（-),生理反射存在，病理反射未引出。 实验室及器械检查 X线（本院 2015-01-08 1X473595）：腰椎退行性变胸12椎体变扁，建议进一步检查。 MR（本院 2015-01-08 1MR054068）：1.T12椎体压缩性骨折2.L3-S1椎间盘膨出 护理措施 1、减轻疼痛 卧硬板床休息、康复治疗、分散注意力、心理护理、必要时药物止痛。 2、协助病人每2小时轴线翻身一次，保持床单元干净整洁，骨隆凸处不被受压。 3、给予心理安慰支持，告知患者相关护理知识，调整情绪，熟悉病区环境，介绍管床医生护士，热情帮助病人所需要的问题。 4、指导患者有效深呼吸有效咳嗽的方法，并督促患者练习。 2、饮食指导 饮食上多吃一些含钙量高的食物， 如牛奶，奶制品，虾皮、海带、芝麻酱、豆制品也含有丰富的钙，经常吃，也有利于钙的补充, 注意营养结构，少吃蛋黄、动物内脏、动物油等高脂肪及高胆固醇的食物，多吃新鲜蔬菜水果、适量饮水，保持大便通畅。 健康宣教 一：睡硬板床。睡硬板床可以减少椎间盘承受的压力 。 二：注意腰间保暖，尽量不要受寒。白天腰部戴一个腰围（护腰带），加强腰背部的保护，同时有利了腰椎病的恢复 。 三：平时提重物时不要弯腰，应该先蹲下拿到重物，然后慢慢起身，尽量做到不弯腰。 四：平时不要做弯腰又用力的动作及工作。 五：平时的饮食上,多吃一些含钙量高的食物， 如牛奶，奶制品，虾皮、海带、芝麻酱、豆制品也含有丰富的钙，经常吃，也有利于钙的补充, 注意营养结构，少吃蛋黄、动物内脏、动物油等高脂肪及高胆固醇的食物。 不同部位腰椎间盘突出的临床表现 后续评估 直腿抬高锻炼 抬高的幅度：从40°开始，逐渐增大，直到抬高90°为止；2、训练的频率：2次／d，20min／次，两腿可交替进行。3、对不正确的开始训练时，抬腿次数不能太多，以免因神经根水肿而加重疼痛。4、训练时一定要伸直膝关节，姿势要及时纠正。 根据病情和患者耐受情况进行腰背肌锻炼。1、急性期一般需卧硬板床休息，疼痛缓解后适当进行系统的腰背肌锻炼；2、锻炼时遵循“循序渐进，持之以恒”的原则，先从5点式开始，1周后再进行3点式、飞燕式的训练，2～4次／d。活动量根据患者耐受能力而定，以患者不感到疲劳为原则。 护理 腰背肌锻炼五点式支撑法： 仰卧，头、双肘支床，脚底平踏于床上(五点)，将臀部、腰背部上举，维持5