护理人员基本知识.pptx

向东医院护理知识培训主讲者：刘兴锋护理文书基本要求1护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。一律使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3护理文书基本要求护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。4书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。5护理文书一律使用阿拉丛数字书写日期和时间，日期采用年-月-日，时间采用24小时制记录。6护理文书基本要求实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录单，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。7因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。8文书记录时间用北京时间24小时制记录。使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量计量单位。9护理文书基本要求护理文书页面清洁整齐，打印清晰。电子版打印的护理记录单，护士必须手工签全名。10体温单填画要求12体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体重绘制栏、特殊项目栏。各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。3数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。4体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。体温单填写说明楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。12日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。3住院天数栏：自入院当日开始计数，直到出院。4手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40-42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依次类推。体温单填写说明（体温曲线绘制）体温单40-42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术和出院不写具体境上，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表示。12体温用蓝色笔绘制，“x”表示腋温，“●”表示口温，“○”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。3体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。体温单填写说明（体温曲线绘制）药物或物理降温30分钟后测量的体温用红“”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。4新入院患者体温、脉博每日测2次，连测3天；体温在37.0℃以上每日测4次至正常后三天。体温超过38.0℃以上，每日测量6次至正常后三天；入院3天后体温正常患者每日测量体温、脉博1次（14：00）。病危、特级护理的病人每日测体温、脉博6次，一级护理每日测体温、脉博4次。大手术后病人每日测体温、脉博4次；中、小手术后病人每日测体温、脉博2次，连测7天。二级护理三至四天记一次。56患者如拒测、外出或请假等原因未测体温，在42-41℃用竖式注明“拒测”，“外出”，“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。体温单填写说明（脉博曲线绘制）脉博以红点“●”表示，相邻脉博之间以红线相连。12脉博与体温重叠时，在体温符号外画红圈。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。3脉博短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉博民心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。体温单填写说明（呼吸曲线的绘制）呼吸以黑色“●”表示，相邻呼吸之间以黑线相连也可以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。如每日记录呼吸2次以上，应当在在京的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应记录在上方。12呼吸与脉博重叠时，在呼吸符号外画红圈。3使用呼吸机的患者，呼吸以黑?表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划?，相邻的?之间不连线。体温单填写说明（体温单底栏填写要求）底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏