主要疾病诊断选择PPT.ppt

主要诊断选择原则 20、肿瘤： (4)、即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行操作(如：穿刺活检等)，主要诊断仍选择原发(或继发部位)的恶性肿瘤为主要诊断； (5)、当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断，原发部位写为其他诊断； (6)、当只针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选； 主要诊断选择原则 强调： 多专业治疗的患者，应打破科室界限，遵循主要诊断选择原则 例：2型糖尿病 双眼老年性白内障(行白内障摘除并人工晶体植入术)，术后转入内分泌科调整血糖 主要诊断：双眼老年性白内障 其他诊断填写原则 其他诊断： 住院时并存的、后来发生的、或影响所接受的治疗或/和住院时间的情况。 其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。 伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。 本次住院期间施行的手术，不需要写在此处； 无需书写“XX术后” 其他诊断填写原则 1、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。 2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。 3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为伴随症填写在首页其他诊断栏目内。 其他诊断填写原则 例：未进行特殊治疗的慢性病(慢性阻塞性肺病)，虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。 判断方法： 病情严重程度 是否使用或考虑使用不同的检查方法 增加了护理量 对其进行了诊断或治疗 需要密切观察 导致护理计划变更 其他诊断填写原则 4、如果既往史或者家族史对本次治疗有影响时，医生要在相应的地方写明，(ICD10编码Z80-Z87对应的病史作为其他诊断)。 5、如有明确临床意义，且针对该临床异常所见又做其他检查评估或常规处理，该异常所见则应写入其他诊断。 6、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，编码人员则按照确定的诊断编码。 主要手术及操作的概念 概念: 一般指患者本次住院期间，针对临床医师为患者做出的主要诊断的病症，所施行的手术或操作。 医师填写首页时，一般应与主要诊断对应！ 主要手术及操作选择原则 1、主要手术及操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要疾病的病症而施行的。 2、一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术或操作。 首页上填写手术及操作的要求 1、填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。 2、住院期间多次手术或操作的选择原则： 在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断对应的，其他手术或操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。 主要疾病诊断选择  (一)疾病诊断的书写 1、正确书写疾病诊断的目的、意义 正确书写疾病诊断和手术名称，对于提高医疗质量；加强医院管理等方面都有积极的意义。 2、医师对填写疾病诊断的责任 对病例主要诊断的指定，应由临床医师负责填写于病案首页主要诊断栏内，一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师指定不当，病案统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正。 3、疾病诊断的构成 根据国际疾病分类(ICD—10)对疾病诊断的要求，影响疾病编码的因素有如下几个方面： 病因 ＋ 病理 ＋ 解剖部位 ＋ 临床表现 例如：结核性胸膜炎 疾病诊断的核心成份： 解剖部位 ＋ 临床表现 例如：脑膜炎，脊柱前凸。 医师在填写诊断名称时，要尽量将上述的成份描述清楚，才能保证疾病分类编码的准确性。 4、疾病诊断书写中存在的主要问题 疾病诊断的书写在实际工作中存在着许多不容忽视的问题，亟待解决。例如：诊断术语中使用简称、俗称、俚语、别名、自编的疾病诊断、废止的疾病诊断、英文缩写及未经翻译或翻译不准的疾病诊断等不准确、不规范、不科学的术语来书写疾病诊断名称，主要诊断的选择不准确等。 ⑤英文缩写的疾病诊断名称，必须同时书写汉字诊断：DM2(2型糖尿病)、COPD(慢性阻塞性肺部疾病)、DIC(弥漫性血管内凝血)、BPH(尿路感染)、IVGR(胎儿生长发育迟缓)、ICP(妊娠伴肝内胆淤症)、ＭDS(骨髓异常增生综合征)、SLE(系统性红斑狼疮)、TIA(短暂性脑缺血)、DVT(静脉曲张)、CHD(先天性心脏病)、CRF(慢性肾功能不全)等。