事故根源分析法.ppt

21 工具和装置/设备 21.1 提供了错误的工具或装置/设备 21.2 没有正确的工具或装置/设备 21.3 没有检查 21.4 不正确的设施设备调节、修理和保养 21.5 对不当部件的拆除和更换欠妥 21.6 无预防性的维护方案 21.7 没有对工具、装置或设备进行测试 21.8 其它 四.根源分析法 22 标准/规范/程序（SPP） 22.1 任务的标准/规范/程序缺乏 22.2 标准/规范/程序的制订欠妥 22.3 标准/规范/程序的沟通欠妥 22.4 标准/规范/程序的执行欠妥 22.5 标准/规范/程序强化措施欠妥 22.6 其它 四.根源分析法 23 沟通 23.1 同事之间横向沟通不够 23.2 上下级之间纵向沟通不够 23.3 不同组织机构之间沟通不够 23.4 工作小组之间沟通不够 23.5 交接班沟通不够 23.6 未收到沟通信息 23.7 错误的信息 23.8 信息未被理解 23.9 其它 四.根源分析法 * * 事故管理 2010年8月 事故管理过程 事故调查的目的 事故调查的内容 根源分析法 事故管理 事故现场的处理(尽可能降低事故造成的损失) 成立事故调查组 收集资料、证据和相关人员访谈等 还原事故发生的过程 确定事故发生的关键因素 确定引起关键因素发生的直接和系统原因 制定纠正行动 实施纠正行动 对纠正行动的实施予以审计 -- 事故关闭 应急 调查 纠正 一.事故管理过程 二.事故调查的目的 找出原因、提出纠正措施、避免类似事故的再次发生。 从教训中学习，逐步改进、提高。 三.事故调查的内容 事故是如何发生？（发生过程） 事故为什么发生？（发生原因） 我们应采取什么措施？（纠正措施） 今天的议题 1. 确定造成事故发生的关键因素 关键因素是事件或条件，这些事件和条件如不存在，事故变不会发生或后果不会如此严重 三.事故调查的内容 此次事故的关键因素是： 司机在无信号灯、非最内侧车道的路口转 弯。 2. 在转弯过程中，双方车辆均未避开对方车辆。 三.事故调查的内容 2. 确定引起关键因素发生的直接和系统原因，既根源分析法。 三.事故调查的内容 可能的直接原因 A. 行为类 1 未遵守现有的程序 1.1 违章（个人） 1.2 违章（集体） 1.3 违章（主管人员） 1.4 无程序可用 1.5 不理解程序 1.6 其它 四.根源分析法 2 工具、设施/设备或车辆的使用 2.1 错误地使用设施/设备或车辆 2.2 错误地使用工具 2.3 使用了明知有缺陷的设施/设备或车辆 2.4 使用了明知有缺陷的工具 2.5 工具、设备和材料的放置欠妥 2.6 以不合适的速度操作设施/设备或车辆 2.7 其它 四.根源分析法 3 防护设备或方法的使用 3.1 未认识到需要使用防护设备或方法 3.2 未使用个人防护设备或方法 3.3 个人防护设备或方法使用不当 3.4 没有个人防护设备或方法 3.5 失效的保护装置、警示系统或安全装置 3.6 保护装置、警示系统或安全装置被拆除 3.7 其它 四.根源分析法 4 注意力不集中或疏忽 4.1 被其他事情分散注意力 4.2 忽视周围 4.3 工作场所里的不恰当行为 4.4 没有向他人提供警告 4.5 无意识的人为差错 4.6 不加思考的日常行为 4.7 其它 四.根源分析法 条件类 5 保护系统 5.1 保护装置失效 5.2 保护装置有缺陷 5.3 不正确的个人防护设备 5.4 个人防护设备有缺陷 5.5 警示系统失效 5.6 警示系统有缺陷/损坏 5.7 安全装置失效 5.8 安全装置有缺陷 5.9 其它 四.根源分析法 6 工具、设施/设备和车辆 6.1 设施/设备故障 6.2 设施/设备的准备 6.3 工具故障 6.4 工具的准备 6.5 车辆故障 6.6 车辆的准备 6.7 其它 四.根源分析法 7 未预料到的暴露 7.1 火灾和爆炸 7.2 噪音 7.3 带电电气系统 7.4 非电气类的能量来源 7.5 极端温度 7.6 危险化学品 7.7 机械危害 7.8 暴风雨或自然现象 7.9 其它 四.根源分析法 8 工作场所布局 8.1 拥挤 8.2 照明 8.3 通风 8.4 未加保护的登高作业 8.5 工作场所的提示 8.6 其它 四.根源分析法 可能的系统原因 9 体能 9.1 视力缺陷 9.2 听力缺陷