产科急危重症处理熊金玲PPT.ppt

产后出血预防及处理流程图 预测产后出血高危因素 孕期（合并症、并发症） 产时（产程、产力、胎儿、感染） 并非所有产后出血均能预测 高危因素干预 高危因素评估 产后出血预防 三程积极处理 高危因素者二程末开放静脉通路 人员准备及相关器械准备 （续后图） 产后出血的治疗 （接上图） 求助 开放静脉 必要时吸氧 生命体征监测 准备配血 评估出血量 评估出血原因（4T） 宫缩乏力：宫缩剂、按摩、填纱、外科干预 胎盘因素：手剥胎盘、刮宫、填纱；植入胎盘：手术、保守； 损伤：缝合止血 凝血障碍：补充凝血物质、治疗凝血障碍原因 出血性休克的治疗 生命支持 氧输送 补容（量和质） 累计丢失、继续丢失、生理需要 纠酸、护心、保肾、抗感染 预防多功能脏器衰竭 （续下图） （接上图） 目 标 休克纠正 生命体征平稳 妥善止血 血容量补足 凝 血 功 能 正 常 各器官功能正常 Hb 90-100g/L HCT≥30% 电解质正常 白蛋白25-30g/L 酸碱平衡 产后出血急救时分工 指挥 监测组 — 产科、麻醉科、ICU 行动组 — 产科、护理、麻醉师、ICU医师 原则 评估 决策 行动 胎盘植入的诊治 胎盘和子宫内膜有异常粘连，根据程度的深浅不同分 Accreta 粘连浅肌层80% 三种类型 Increta 植入肌层 15% Percreta 穿透 5% 植入面积 ：部分或灶性 全部 临床意义 剖宫产+子宫切除 首位原因 产后大出血平均3000~5000ml。 孕产妇死亡率7000/10万(7%)(肾衰、ARDS、DIC) 膀胱、输尿管和其它内脏的损伤 子宫破裂 感染 病因和高位因素 1.蜕膜海绵层的缺乏或不良：既往子宫手术 瘢痕或剖宫产术后蜕膜基底层修复有缺陷，缺陷的部位，程度和胎盘种植的位置决定植入的类型 2.胎盘附着部位异常，尤其剖宫产史，胎盘附着于切口—凶险性前置胎盘 3.高龄 不同剖宫产次数中前置胎盘和胎盘植入（1999年-2002年30132例） 剖宫产次 前置（例,%） 前置中植入胎盘(n,%) 非前置中植入胎盘（n,%） 1 398(64.2) 13(3.3) 2(0.03) 2 211(13.3) 23(11.0) 26(0.2) 3 72(11.4) 29(40.0) 7(0.1) 4 33(22.8) 20(61.0) 11(0.8) 5 6(23.3) 4(67.0) 2(0.8) =6 3(33.7) 2(67.0) 4(4.7) 其他危险因素 1.胎盘植入和母血AFP 植入胎盘时胎盘和子宫界面裂隙存在导致AFP进入母血循环至MSAFP增高 Hung:9300例14-22周唐筛中母血AFP2.5MOM时,植入危险增高8.3倍。 Kupfermine:20例植入胎盘中9例（45%）MSAFP较对照组高。 Zelop等：11例胎盘植入孕中期MSAFP升高占 45%，对照组14例前置胎盘无一例升高 上述报道样本量较少，但当MSAFP升高无其它原因时应警惕植入胎盘，视为高危因素。 2.胎盘植入和孕妇血清肌酸激酶（CK） CK存在于骨骼肌、心肌、脑组织中，平滑肌中含量较少，胎盘植入时滋养细胞侵入子宫肌层使CK释放入血增高。 3.胎盘植入与血清游离胎儿DNA检测，母胎屏障受破坏，胎儿细胞至母体。 诊断 一.临床特点:手术史 孕期出血史 徒手剥离胎盘,临床诊断有现实意义。 B超：产前诊断率33%-77% * 产科急危重症处理 孝感市中心医院 熊金铃 定义 指产科范围内突然发生的、严重威胁孕产妇及胎婴儿生命的病症 常是继发于一些产科并发症或合并症的严重危急状态 是孕产妇死亡的重要原因 范围 妊娠期特有疾病 羊水栓塞 胎盘早剥 子宫破裂 重度子痫前期 易感性增加 急性胰腺炎 静脉血栓栓塞 潜在疾病加重 各种心脏病加重时心衰 偶然发生 糖尿病酮症酸中毒 产科急危重症特殊性 年轻既往体健: 疾病早期代偿功能较强 两个方面: 孕妇和胎儿(对一方有利的措施往往对另一方不利) 孕期各系统存在生理性改变:这种改变和疾病状态易重叠 疾病谱扩大:除了任何内外科疾病, 还有特有疾病,如产科出血,PIH等 多数治疗方案是从非孕期病人推理所得 由于病人数量少及伦理,孕期临床实验可行性差 产后出血（PPH）的