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硬膜外血肿 颅内出血积聚于颅骨与硬膜之间，称为硬膜外血肿 病理和临床表现 硬膜外血肿多发于头颅直接损伤部位，常为加速性头颅损伤所致，损伤局部多有骨折（占90%），骨折线常越过硬脑膜中动脉或其分支，其血源以动脉性出血为主，也有静脉窦损伤出血或骨折处板障静脉出血。血肿常见于颞、额顶和颞顶部。多不伴有脑实质损伤。因硬膜与颅骨粘连紧密，故血肿的范围较局限 典型的临床表现:昏迷—清醒—再昏迷 影像学表现 平片（现在少用）： 脑血管造影根据对比剂由血管破裂处外溢，脑膜中动脉或上矢状窦受血肿压迫而离开颅骨内板和由于血肿推挤脑血管分支离开颅骨内板，而形成局限性梭形或半月形无血管区等表现可诊断为硬膜外血肿。 CT表现 形态：急性期呈梭形或双凸透镜形，一般 不跨越颅缝，张力高，边界清楚。 密度：均匀高密度，CT值约40~100Hu 占位效应：轻微 病史摘要：男性，45岁。头部外伤后1小时。 受伤后意识丧失，10分钟后清醒。 硬膜下血肿 颅内出血积聚于硬脑膜与蛛网膜之间，称为硬膜下血肿 病理和临床表现 常为减速性头外伤所致，无颅骨骨折或骨折仅位于暴力部位。其血源多为脑对冲伤处的静脉、小动脉或由大脑向上矢状窦汇入的桥静脉撕裂出血。硬膜下血肿常与脑挫裂伤同时存在。血肿好发于额、额颞部，居于脑凸面硬膜与蛛网膜之间，由于蛛网膜无张力，与硬脑膜结合不紧密，故血肿范围较广，可掩盖整个大脑半球。 （急性、亚急性常因皮层动静撕裂引起，多伴有脑挫裂伤，好发于额、颞 及大脑凸面；慢性中老年常见，多由于桥静脉断裂所致。） 临床表现：持续性昏迷，无中间清醒期 影像学表现 平片： 脑血管造影可发现颅骨内板下方的无血管区，无血管区在急性与亚急性血肿较广泛，较薄，切线位呈新月状或镰状，表现特殊。慢性硬膜下血肿较厚，多呈梭形或半月形。 CT表现 部位：硬膜与蛛网膜之间，可跨越颅缝； 各期形态、密度： 急性（3d以内)：新月形，广泛的均匀高密度区； 亚急性(4d~21d)：新月形，高或混杂或等密度； 慢性(3w以上）： 梭形，高、混杂、等或低密度。 占位效应：显著 病史摘要：男性，70岁。头部外伤后2天。 现感头痛，伴呕吐。 亚急性硬膜下血肿 双侧慢性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿 根据典型的CT表现及临床症状，硬膜下血肿的诊断不难，但双侧等密度的亚急性和慢性硬膜下血肿较为隐蔽，密度变化不明显，而占位效应又互相抵消，故容易漏诊，以下征象可提示硬膜下血肿存在： 1、双侧侧脑室对称性变小，体部呈长条状； 2、双侧侧脑室前角内聚，夹角变小，呈“兔耳征” 3、脑白质变窄塌陷（白质挤压征） 4、皮层脑沟消失 2011年内，《中国出血性卒中治疗指南》拟修订出版。 血压控制推荐意见：如脑出血急性期收缩压180 mmHg或舒张压100 mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔5~15分钟进行一次血压监测(Ⅲ级推荐，C级证据)，目标血压宜在160/90 mmHg(Ⅲ级推荐，C级证据)；将急性脑出血患者的收缩压从150 mmHg~200 mmHg快速降至140 mmHg很可能是安全的(Ⅱ级推荐，B级证据)。 颅高压推荐意见 颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程，从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静(Ⅰ级推荐，D级证据)；可使用甘露醇静脉滴注(Ⅰ级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(Ⅱ级推荐，B级证据)，但不建议长期使用；短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(Ⅰ级推荐，B级证据)；对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(Ⅰ级推荐，B级证据)；尚不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验的条件下或对于甘露醇无效的颅高压危象使用(Ⅲ级推荐，C级证据)。 外科治疗 手术适应症： ①脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征； ②小脑半球血肿量≥10ml或蚓部＞6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；③重症脑室出血导致梗阻性脑积水；④脑叶出血。 手术禁忌症：脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术治疗。多数脑深部出血病例可破入脑室而自发性减压，且手术会造成正常脑组织破坏。 护理 绝对卧床休息:病人躁动可用安定禁用吗啡类药物 保持呼吸道通畅,防止并发症 保持水﹑电解质平衡及营养支持:急性期24～48h禁食,