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降压治疗与脑卒中二级预防 中华高血压杂志2008年8月第16卷第8期ChinJHypertension,Aug2008,Vo1.16No8?685? 降压治疗与脑卒中二级预防 赵梅花(综述),方向华(审校) 目前国内外关于高血压与脑卒中发病的关系,控 制过高的血压水平在预防首发脑卒中的意义等方面已 经有了大量研究,而高血压与脑卒中复发的研究,各种 降压药物在脑卒中二级预防中作用的研究远不及一级 预防研究充分.随着脑卒中存活者的增多,脑卒中复 发患者增加,上述主题越来越为人们所关注,本文就上 述问题的国内外研究现况做一综述l】. 1高血压与脑卒中复发的关系 国内外研究均发现高血压病史是脑卒中复发的危 险因素,但是不同血压水平与脑卒中复发的关系研究 结果尚不一致.Alter和Friday先后于1994年和 2002年报告了美国IehighValley地区脑卒中患者血 压水平与脑卒中复发关系的前瞻性研究结果,二次研 究均以脑卒中急性发作后4周时的血压水平作为基线 血压,样本量均为600例左右,但1994年的研究随访 时间仅有2年,而2002年的随访为4年一!一.1994年 的研究发现高血压病史,舒张压(DBP)水平是复发的 独立危险因素DBP≥95与lt;95mmHg的脑卒中患者 的复发率分别是43%和19%,而没有发现收缩压 (SBP)与脑卒中复发有关,但是该研究是按照年龄段 来划分SBP水平的,年龄lt;65和≥65岁者SBP异常 水平分别定为≥150和≥16OmmHg.2002年的研究 则是以采用不同分类标准分析SBP,DBP以及单纯收 缩期高血压(ISH)与脑卒中复发的关系,结果显示高 SBP(≥140)与SBP正常者(lt;140mmHg),高DBP (≥8OmmHg)与DBP正常者(lt;8OmmHg),ISH (SBP≥140,DBPlt;90mmHg)与非ISH者(SBP≤ 140,DBPlt;90mmHg)相比,其脑卒中复发的危险均 增加了2倍以上.Rodgars,王文等一一研究也有类似 结果. 有少数研究观察到DBP水平与脑卒中复发呈”J” 收稿13期:20071l—O6 项目基金:1)北京市优秀人才培养基金,项目名称:北京市社区脑卒 中患流自动调节功能 慢性损伤,此外,临床上也常有关于血压过低诱发脑卒 中的病例报告.MacMahon等_.j综合分析几项相关 研究结果后认为脑血管病患者在发病后的第1～2年 内,血压水平与脑卒中的复发以及各种血管事件的关 系不明显,特别是对于那些病情严重或处于不稳定状 态的患者而言,但是脑卒中发病3～4年后,SBP与 DBP水平对于脑卒中复发的作用开始呈现,DBP每降 低5mmHg,脑卒中复发危险降低1/3. 总之,从目前已经发表的研究结果看,SBP或 DBP水平过高都与脑卒中复发密切相关.但是脑卒 中患者的血压水平应该保存在何种水平,需要今后对 脑卒中患者的复发与死亡情况开展更多的随访研究. 2脑卒中患者的血压管理及各类降压药物的二级预 防作用 降压治疗是预防脑卒中复发的一个重要方面,恢 复期脑卒中患者病情已趋于稳定或处于恢复阶段,此 时除继续改善脑循环,促进细胞代谢,加强瘫痪肢体功 能锻炼等康复治疗外,恰当的降压是关键.从高血压 防治的角度讲,伴有高血压的脑卒中患者属于很高危 者,需要积极治疗,国内外高血压指南都有类似要求. 尽管降压药物对于脑卒中二级预防的研究已经有 30余年的历史,但是远不如一级预防的研究充分.面 对种类繁多的降压药物,各类药物是否全都适用于脑 卒中二级预防依然是被关注的焦点,目前普遍认同的 观点是需要对这些药物进行相关临床试验加以评价, 而不能简单套用冠心病或脑卒中一级预防的临床试验 研究结果,Rashid解释为尽管脑血管病和缺血性心脏 病有许多相同的病因,但是有下列区别点:1)患者 的人口学特点不同:脑卒中患者比缺血性心脏病患者 平均年龄大10岁,且女性比例偏高;2)冠心病与脑卒 中的病因病理机制不同,前者较为单一,为动脉粥样硬 化,而后者更为复杂,可以是出血性,血栓形成性,栓塞 性,小血管病变等一系列病理机制;3)二种疾病的危险 因素和防治策略不完全相同,调脂治疗对于冠心病有 良好的预防效果,而降压治疗对于脑卒中的预防效果 ?686?中华高血压杂志2008年8月第16卷第8期ChinJHypertension,Aug2008,Vo1.16No8 更好;4)部分患者有颈动脉系统的动脉硬化,使其脑血 流灌注不足,可能会掩盖某些降压治疗的效果. 迄今为止以脑卒中患者为试验对象的大规模临床 试验究不多,只有脑卒中后降压治疗研究(PATS),培 哚普利预防复发性卒中研究(PROGRESS)和依普沙 坦和尼群地平卒中二级预防效果的比较研究 (MOSES).这3项研