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6-02淋证 第二节 淋 证 淋证是因肾、膀胱气化失司、水道不利而致的以小便频急、淋沥不尽、尿道涩痛、小腹拘 急、痛引腰腹为主要临床表现的一类病证。 淋之名称，始见于《内经》，《素问·六元正纪大论》称为“淋闯”，《金匮要略·五脏风寒积 聚病脉证并治》称“淋秘”，《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治》Z寸本病的症状作了描述： “淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”说明淋证是以小便不爽、尿道刺痛为主症。淋 证的分类，《中藏经》已有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，为淋证临床分类的雏形。《诸病源 候论》把淋证分为石、劳、气、血、膏、寒、热七种，而以“诸淋”统之。·《备急干金要方》提出“五 淋”之名，肿L台秘要》具体指明五淋的内容：“集验论五淋者，石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋 也。”现代临床仍沿用五淋之名，但有以气淋、血淋、膏淋、石淋、劳淋为五淋者，亦有以热淋、 石淋、血淋、膏淋、劳淋为五淋者。按临床实际，热淋、气淋均属常见，故本节分为热淋、气淋、 血淋、膏淋、石淋，、劳淋六种。 西医学的泌尿系感染、泌尿系结石、泌尿系肿瘤以及乳糜尿等，在临床表现为淋证者，可 参考本节内容辨证论治。近年来各地应用中医理法，对西医某些泌尿系统疾病的治疗进行临 床观察研究，发现中西医结合治疗尿路结石疗效显著，中医药治疗肾盂肾炎亦获得较为满意 的疗效。 (证候特征] 小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹，为诸淋的证候特征，除此以外，各 种淋证又有其不同的特殊表现，兹列述如下： 1．热淋 起病多急骤，或伴有发热，小便赤热，溲时灼痛。 2．石淋 以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难，溺血而痛。 小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。 淋证而见小便浑浊如米泔水或滑腻如膏脂。 久淋，小便淋沥不已，遇劳即发。 (病因病机) 1．膀胱湿热 多食辛热肥甘之品，或嗜酒太过，酿成湿热，下注膀胱；或下阴不洁，秽 浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，发而为淋。若小便灼热刺痛者为热淋；若湿热蕴积，尿液受其煎 熬，日积月累，尿中杂质结为砂石，则为石淋；若湿热蕴结于下，以致气化不利，无以分清泌 浊，脂液随小便而去，小便如脂如膏，则为膏淋；若热盛伤络，迫血妄行，小便涩痛有血，则为 血淋。 2．脾肾亏虚 久淋不愈，湿热耗伤正气，或年老、久病体弱，以及劳累过度，房室不节， 均可导致脾肾亏虚。脾虚则中气下陷，肾虚则下元不固，因而小便淋沥不已。如遇劳即发者， 则为劳淋；中气不足，气虚下陷者，则为气淋；肾气亏虚，下元不固，不能制约脂液，脂液下泄， 尿液浑浊，则为膏淋；肾阴亏虚，虚火扰络，尿中夹血，则为血淋。 3．肝郁气滞 恼怒伤肝，气滞不宣，气郁化火，或气火郁于下焦，影响膀胱的气化，则少 腹作胀，小便艰涩而痛，余沥不尽，而发为气淋，此属气淋之实证；中气下陷所致气淋，是气淋 的虚证。所以《医宗必读·淋证》指出：“气淋有虚实之分。” 综上所述，可见淋证病在膀胱和肾，且与肝脾有关。其病机主要是湿热蕴结下焦，导致膀 胱气化不利。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》认为是“热在下焦”，《丹溪心法·淋》说 “淋有五，皆属乎热”，其所论皆偏于热证、实证一面，而忽视了虚的方面。《景岳全书·淋浊》 则在叙述“淋之初病，则无不由乎热剧”的同时，提出“淋久不止”有“中气下陷”及“命门不固” 的转变。说明淋证初起多属湿热蕴结膀胱，若病延日久，热郁伤阴，湿遏阳气，或阴伤及气，则 可导致脾肾两虚，膀胱气化无权，因而病证可由实转虚，虚实夹杂。 (诊 断) 1．小便频急，淋沥涩痛，小腹拘急，腰部酸痛为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依 据。根据各种淋证的不同临床特征，确定不同的淋证。 2．病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等症。 3．多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、感受外邪而诱发。 4．结合有关检查，如尿常规、尿细菌培养、X线腹部摄片、肾盂造影、B超、膀胱镜等，可 明确诊断。 (鉴别诊断) 1．癃闭 癃闭以排尿困难，小便量少甚至点滴全无为特征，其小便量少，排尿困难与淋 证相似。但淋证尿频而疼痛，且每日排尿总量多为正常；癃闭则无尿痛，每日排出尿量低于正 常，严重时，小便闭塞，无尿排出。 2．尿血 血淋和尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是 有无尿痛。尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼 痛难忍，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。 3．尿浊 淋证的小便浑浊需与尿浊鉴别。尿浊虽然小便浑浊，白如泔浆，与膏淋