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15下 传染病 第十五章 传染病 下 第三节细菌性痢疾 细菌性痢疾(baciⅡarv dVsentew)简称菌痢，是由痢疾杆菌所引起的一种假膜性肠炎。病变多局限于结肠，以大量纤维素渗出形成假膜为特征，假膜脱落伴有不规则浅表溃疡形成。临床主要表现为腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便。 病因与发病机制 痢疾杆菌是革兰阴性短杆菌。按抗原结构和生化反应可分四群，即福氏、宋内氏、鲍氏和志贺氏菌。四群均能产生内毒素，志贺氏菌尚可产生强烈外毒素。 患者和带菌者是本病的传染源。痢疾杆菌从粪便中排出后可直接或间接(苍蝇为媒介)经口传染给健康人。食物和饮水的污染有时可引起菌痢的暴发流行。菌痢全年均可发病，但以夏秋季多见。好发于儿童，其次是青壮年，老年患者较少。 经口人胃的痢疾杆菌大部分被胃酸杀死，仅少部分进入肠道。是否致病还决定于多种因素。细菌在结肠(也可能是小肠末端)内繁殖，从上皮细胞直接侵入肠黏膜，并在黏膜固有层内增殖。随之细菌释放具有破坏细胞作用的内毒素，使肠黏膜产生溃疡。菌体内毒素吸收入血．引起全身毒血症。志贺氏杆菌释放的外毒素，是导致水样腹泻的主要因素。 病理变化与临床病理联系 菌痢的病理变化主要发生于大肠，尤以乙状结肠和直肠为重。病变严重者可波及整个结肠甚至回肠下段，很少累及肠道以外的组织。根据肠道病变特征、全身变化及临床经过的不同，菌痢分为以下三种。 1．急性细菌性痢疾 其典型病变过程为初期的急性卡他性炎，随后的特征性假膜性炎和溃疡形成，最后愈合。 早期黏液分泌亢进，黏膜充_f觚、水肿、中性粒细胞和巨噬细胞浸润，可见点状m血。病变进一步发展黏膜浅表坏死，在渗出物中有大量纤维素．后者与坏死组织、炎症细胞和红细胞及细菌一起形成特征性的假膜。假膜首先出现于黏膜皱襞的顶部，呈糠皮状，随着病变的扩大可融合成片。假膜一般呈灰白色，如出血明显则呈暗红色．如受胆色素浸染则呈灰绿色。大约一周左右，假膜开始脱落，形成大小不等，形状不一的“地图状”溃疡(图15—11)，溃疡多较浅表。经适当治疗或病变趋向愈合时，肠黏膜渗出物和坏死组织逐渐被吸收、排出，经周同健康组织再生，缺损得以修复。 临床上由于病变肠管蠕动亢进并有痉挛，引起阵发性腹痛、腹泻等症状。由于炎症刺激直肠壁内的神经末梢及肛门括约肌，导致里急后重和排便次数增多。与肠道的病变相对应，最初为稀便混有黏液，待肠内容物排尽后转为黏液脓血便，偶尔排出片状假膜。急性菌痢的病程一般1～2周，经适当治疗大多痊愈。并发症如肠出血、肠穿孔少见，少数病例可转为慢性。 2．慢-陛细菌性痢疾 菌痢病程超过两个月以上者称为慢性菌痢。多由急性菌痢转变而来，以福氏菌感染者居多。有的病程可长达数月或数年，在此期间肠道病变此起彼伏，原有溃疡尚未愈合，、新的溃疡又形成。因此新旧病灶同时存在。由于组织的损伤修复反复进行，慢性溃疡边缘不规则，黏膜常过度增生而形成息肉。肠壁各层有慢性炎症细胞浸润和纤维组织增生，乃至瘢痕形成，从而使肠壁不规则增厚、变硬，严重的病例可致肠腔狭窄。 临床表现依肠道病变而定，可有腹痛、腹胀、腹泻等肠道症状。由于炎症的加剧，临床上出现急性菌痢的症状称慢性菌痢急性发作。少数慢性菌痢患者可无明显的症状和体征，但大便培养持续阳性，成为慢性带菌者及传染源。 3．中毒性细菌性痢疾该型的特征起病急骤、严重的全身中毒症状，但肠道病变和症状轻微。多见于2～7岁儿童，发病后数小时即可出现中毒性休克或呼吸衰竭而死亡。病原菌常为毒力较低的福氏或宋内氏痢疾杆菌。 肠道病变一般为卡他性炎，有时肠壁集合和孤立淋巴小结滤泡增生肿大，而呈滤泡性肠炎改变。 第四节麻 风 麻风(1eprosv)是由麻风杆菌引起的慢性传染病。它侵犯的部位主要为皮肤和周围神经。临床上表现为麻木性皮肤损害、神经粗大，严重者可致肢端残废。本病在世界上流行甚广，以热带地区为多。我国该病已基本消灭。 麻风杆菌是一种抗酸性分枝杆菌。其传播途径尚不十分清楚。麻风杆菌侵入体内后，先潜伏于周同神经的鞘膜细胞或组织中的巨噬细胞内，感染后是否发病以及发展为何种病理类型．取决于机体的免疫力。对麻风杆菌的免疫反应以细胞免疫为主。 麻风病变主要分结核样型和瘤型(表15—3)两种类型。不能归人这两大类型的病变又分界线类和未定类。 真皮浅层中的结核样型麻风病变类似结核结节，但极少有干酪样坏死，而神经病变常有干酪样坏死。瘤型麻风病变由多量泡沫细胞组成的肉芽肿构成，夹杂有少量淋巴细胞。病灶同绕小【缸管和皮肤附件，以后随病变发展而融合成片，但表皮与浸润灶之间有一层无细胞浸润的区域，这是瘤型麻风的病理特征之一。 界线类麻风的免疫反应介于结核样型和瘤型之间，因此病灶中同时有两型病