潘新良-气管造瘘口复发癌的手术.pptVIP

气管造瘘口复发癌的手术治疗 潘新良　栾信庸　解光 许风雷　张立强　刘大昱　雷大鹏 山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科 （２５００１２） 概 念 气管造瘘口复发癌（SRAL）是指气管断端与皮肤缝合处肿瘤组织的弥漫性浸润，它可以仅仅累及造瘘口周围的皮肤气管旁组织或者二者同时受侵 分型 Ⅰ型 复发灶位于气管造瘘口的上方 Ⅱ型 复发灶位于造瘘口的后上方，侵及食管 Ⅲ型 复发灶位于造瘘口的下方，侵及上纵膈； Ⅳ型 复发灶位于造瘘口的两侧，通常在两侧 锁骨下 原 因 SRAL发生的原因大体可分为： ①术前气管切开； ②气管旁或气管前淋巴结隐性转移； ③功能性喉切除术后复发； ④声门下受侵； ⑤局部晚期的喉癌、下咽癌、颈段食管癌及 甲状腺癌； ⑥局部种植。有人认为，术前气管切开是 SRAL的主要因素。 综 合 情 况 发病率 　喉切除与气管切开同时进行１４％ 　　　　非同时进行（气管切开后２天）４１％ 原　因　 喉癌、下咽癌、颈段食管癌或甲状腺 　　　　 癌引起 　　　　 气管旁淋巴结转移；急症气管切开　　　　 　　　　 上纵隔转移也常发生 治疗方法　手术治疗成了唯一选择 临 床 资 料 病例 31例，男24例，女7例 分型 Ⅰ型13例；Ⅱ型12例；Ⅲ型3例,Ⅳ型3例 （ Sisson 1985年标准） 年龄 35~55岁，平均50.4岁 病种 喉癌术后21例。颈段食管癌5例；下咽 癌3 例；甲状腺癌2 例 病理 除甲状腺癌病理为乳头状腺癌外，其余 均为鳞状细胞癌 临 床 资 料 肿瘤切除程度 Ⅰ型、Ⅱ型 全部彻底切除肿瘤 Ⅲ型 2例肿瘤清除干净，1例肿瘤与颈动脉 鞘粘连，无法彻底切除 Ⅳ型 1例肿瘤彻底切除，1例将肿瘤与颈动 脉及胸膜粘连剥离后仍有部分与胸膜粘 连，切除了部分胸膜但仍有肿瘤残余；1例 肿瘤已侵及无名动脉壁，无法将其彻底切 除 临 床 资 料手术方式及修复方法 Ⅰ型 5例行单侧颈廓清术，2例双侧颈廓清术 Ⅱ型 单侧颈廓清术4例，双侧颈廓清术1例。 全部施行咽、食管拔脱，胃上提胃代咽、 食管术及胸大肌肌皮瓣修复颈部皮肤缺损 整复术 Ⅲ型 全部施行上纵隔廓清术 Ⅳ型 胸骨上1/3及胸锁关节切除，上纵隔廓清 术。31例病人全部利用胸大肌肌皮瓣修复 颈部缺损 临 床 资 料生存率 随访 时间1月～10年 Ⅰ型 3年生存率43％（3/7），5年33％（2/6） Ⅱ型 3年生存率37％（3/8），5年33％（2/6） Ⅲ型 1例术后25个月死于肺转移，1例术后13 个月死于上纵隔复发，1例失访 Ⅳ型 1例术后颈部感染形成咽瘘，术后35天出 现上纵隔大出血死亡，1例术后9个月肺 转移死 亡，1例带瘤生存已达6个月 临 床 资 料并发症 咽瘘 12.9％（4/31） Ⅱ型2例、Ⅲ型1例、Ⅳ型1例。 Ⅱ型2例经再次手术将胃及咽部粘膜重新缝 合，治愈。 Ⅲ型1例将胃及咽部粘膜重新缝合后，取对 侧胸大肌肌皮瓣修复颈部皮肤，治愈。 Ⅳ型1例病人住院期间形成咽瘘后在等待修 复中因大出血死亡。 气胸 9.7％（3/31） 手 术 方 法颈及上纵隔廓清 一般随原切口作横切口，沿气管造瘘口周围作梭形切口直达胸骨上切迹，若需要胸骨切开可向下延长3－5cm。应尽量避免打开颈动脉鞘 若肿瘤已侵及上纵隔特别是与血管粘连时，应先将胸骨上1/3及双侧胸锁关节去除，自上纵隔血管正常处分离，再自颈部向下分离血管，上、下联合进行，采取“围剿”战术，彻底切除肿瘤多易成功 手 术 方 法修复缺损 一般情况下，利用胃上提将食管床即可修复咽部缺损 若有特殊情况，可将结肠上提。取胸大肌肌皮瓣修复颈部皮肤缺损，将其下与气管残端的后壁缝合，周围与颈部皮肤缝合，这样即可修复缺损又能消灭手术死腔并能保护颈、胸部大血管 修复上纵隔注意事项 （1）术前严格选择病人和改