消化科常见疾病诊治原则.ppt

消化科常见疾病： 胃食管反流病 消化性溃疡 急性胰腺炎 肝硬化 --腹水 --食管胃底静脉曲张破裂 --肝性脑病 缺血性肠病 伪膜性肠炎 胃食管反流病（GERD） 诊断： 根据GERD症状群拟诊： 反酸、烧心典型症状及食管外症状（如咳嗽等） 内镜：拟诊、报警症状、年龄40或要求者 诊断性治疗： 拟诊、内镜阴性或不能耐受 PPI标准剂量 bid，1-2w 胃食管反流证据： 24小时测酸：酸反流，但37-60%NERD常阴性，可能有其他机制 多通道腔内阻抗测定、胆汁反流监测等：碱反流或其他反流 食管测压：食管裂孔疝等其他发病原因 GERD分级 内镜下洛杉矶分级： A级: 食管黏膜只有纵向破损,长度小于5 mm； B级: 食管黏膜只有纵向破损,但长度大于5mm； C级:食管黏膜破损有融合,但小于全周的75%； 中度 D级:食管黏膜破损融合累及全周 重度 治疗 改变生活方式 药物选择 H2RA仅适用于轻、中度患者初始治疗或短期缓解症状，耐药率高； RE首选PPI，4周及8周内镜下治愈率达80%和90%； PPI治疗NERD 4周，症状改善率46-57%，但仍高于其他药物； 胃肠动力药可作为单一或辅助用药。 根除HP： HP（+）者长期服用PPI致胃体萎缩，胃癌风险 药物用法 降阶梯治疗： 标准剂量PPI Bid （EE 8周/ NERD4周） - 标准剂量PPI QD - 半量PPI （QOD）- 标准剂量H2RA 维持治疗：原剂量或减量、间歇、按需 注意1：促动力药 GERD为一种动力障碍性疾病： －食管廓清及抗反流屏障功能障碍 －LES功能障碍：下食管括约肌一过性松弛 --胃排空延迟 证明单药对轻度GERD有效的药物： 莫沙必利：高选择性5-HT4受体激动剂，全胃肠动力药物，提高LES张力，疗效类似H2RA 2. 伊托必利：具有抗乙酰胆碱酯酶作用的多巴胺D2拮抗剂 关于吗丁啉： 外周性多巴胺受体拮抗剂，可增强LES压力，促食管运动，协调胃窦及十二指肠 作用时要求一定酸度，口服利用度低 常与PPI联合，单药治疗报道少 注意2：PPI抑酸目标 治疗 手术 内科正规治疗无效或有并发症，如有癌变的BE患者。 抗反流手术现主要为腹腔镜手术。 其在缓解症状和愈合食管炎方面的疗效与药物治疗相当。 11%～60%术后仍需规则用药。 不能降低BE发生癌症的风险 内镜治疗：尚缺乏有效及安全性证据。 消化性溃疡（Peptic Ulcer） 诊断： 症状、内镜：胃、十二指肠 HP检测：须停用PPI、抗生素、铋剂2周，减少假阴性 有无并发症：出血、穿孔、梗阻、癌变 病因及分类： HP相关性溃疡 NSAIDs相关性溃疡 非HP非NSAIDs相关性溃疡 除外继发性溃疡 多种HP检测方法HP现症感染的诊断 消化性溃疡（Peptic Ulcer） 治疗： 根除HP 抑酸，保护胃黏膜 停用NSAIDs 并发症治疗 胃溃疡：8周，可延长至12周评估疗效。 十二指肠溃疡：4-6周，可延长至12周评估疗效。 HP根除：停药（包括PPI、铋剂）4周后，HP阴性。 根除HP 根除HP一线治疗 如果人群中克拉霉素耐药率15%-20%： 推荐PPI（标准剂量Bid）、克拉霉素（0.5g bid）、阿莫西林（1g Bid）或甲硝唑（0.4g/0.5g Bid)作为首选； 如果人群中甲硝唑素耐药率40%： 优先采用PPI-克拉霉素-甲硝唑方案； 四联疗法是可选择的一线疗法。 14天优于7天。 甲硝唑耐药率达40%时，其相对阿莫西林的优势才消失。 克拉霉素耐药率达15-20%是不应使用克拉霉素或应进行克拉霉素药敏试验的阈值。 大环内酯类药物耐药有交叉性。 HP对阿莫西林继发性耐药的发生率低, 初次治疗失败后仍然敏感, 并且在联合治疗时能降低克拉霉素继发性耐药的发生率。 甲硝唑/克拉霉素耐药地区： 喹诺酮类（左氧氟沙星）、利福霉素（利福布丁）这些抗生素与PPI和阿莫西林合用，作为一线疗法、而不是作为补救性治疗被评估认为有较高根除率。 北京地区Hp对抗生素耐药情况 根除HP一线方案 根除HP二线、补救治疗 如有铋剂，含铋剂的四联疗法仍是二线治疗的最佳选择 如无铋剂，推荐