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腰硬联合阻滞在分娩镇痛中的应用 南华大学附属南华医院疼痛科 侯立力 自然分娩的产程 第一产程 从有规律的宫缩开始至宫口开全 潜伏期：规律宫缩—3cm 8小时 活跃期：宫口3cm—10cm 4小时 第二产程 从宫口开全至胎儿娩出，1小时 第三产程 胎儿娩出至胎盘娩出，30分钟 分娩疼痛的产生机理 第一产程疼痛产生的机制及部位 产生部位和机制 牵涉部位 神经传导和定位 内脏（子宫）痛 下腹部 早期T 11-12 子宫平滑肌等长期收缩 背 后期T 10-11 宫颈扩张及其下段退缩 肠 伤害性刺激通过A? 和C神经传入中枢 第二产程 疼痛产生机理 先露部压迫骨盆底组织，肛提肌收缩，会阴及阴道扩张产生疼痛，被大便感掩盖 疼痛部位：会阴、大腿、小腿 神经支配：S 2-4 分娩疼痛程度 15% 轻度疼痛 35% 中等程度的疼痛 50% 剧烈疼痛，难以忍受 (其中20% 感到极其严重的疼痛， 甚至可达“痛不欲生”的地步） (Textbook of Pain. 3ed, 34 Labor pain) 缓解分娩疼痛的益处 腰硬联合阻滞通过阻断伤害刺激的传入和交感神经的传出，可减少儿茶酚胺、?-内啡肽、ACTH和皮质醇的释放，降低产妇的应激反应 减少产妇不必要的耗氧量和能量消耗，防止母婴代谢性酸中毒的发生 避免子宫胎盘的血流量减少，改善胎儿的氧合状态 腰硬联合阻滞分娩镇痛 镇痛时机：第一产程 开宫口≥3cm 腰硬联合穿刺： 1、硬膜外穿刺成功 2、“针内针”穿刺置蛛网膜下腔，见脑脊液流出后缓慢注入10~20ug芬太尼（0.1mg芬太尼加生理盐水稀释至5ml，给药0.5~1ml） 3、硬膜外腔置管，接自控镇痛泵（镇痛配方：罗哌卡因125mg+芬太尼0.2mg+NS83.5ml=100ml），设置镇痛泵背景输注0ml，自控镇痛5ml/次，锁定时间15min。 镇痛效果评价 3~5分钟起效，且镇痛完善 可正常饮食、下地走动 ----“可行走的椎管内镇痛” 有效率高 安全，对产妇及新生儿几乎无影响，不增加剖宫产率 可行走的椎管内镇痛（Walking Epidural Analgesia) 选用麻醉性镇痛要芬太尼用于选择性痛觉阻断 选用感觉运动阻滞分离特性明显的局麻药物— 罗哌卡因 单位时间内使用最少药量和最低的药物浓度 局麻药与芬太尼的协同作用，可减少局麻药的用量 PCEA可将局麻药用量减少25%—65% 将首次剂量的镇痛药注入蛛网膜下腔(CSEA)将整个产程所需镇痛药量减少一半