经桡动脉PCI技术要领.ppt

LL CHEN 经桡动脉插管冠状动脉介入诊疗 福建医科大学附属协和医院心内科福建省冠心病研究所陈良龙 CAG-PCI插管途径 经典的方法:下肢股动脉 可选择方法:上肢动脉(肱动脉、桡动脉、甚至尺动脉) 随着介入诊疗器械的进步，选择上肢动脉(肱动脉、桡动脉甚至尺动脉)作为插管途径已被日益广泛的应用于临床实践。 主题：经上肢动脉进行CAG和PCI的操作方法、技巧、优点与不足。 上肢动脉应用解剖学 自腋动脉发出后，肱动脉沿着上臂内侧下行抵达髁间线（相当于肘窝皮肤皱折）下方2-3cm水平分出桡动脉和尺动脉，桡动脉和尺动脉继续下行供应手部血运，并形成掌弓循环。 在肘窝皱折水平肱动脉外径约3.9?0.9mm，在腕关节稍上方桡动脉外径约2.5?0.4mm、尺动脉直径约2.0?0.7mm。 肱动脉和尺动脉直径通常右大于左，男大于女。 上肢动脉应用解剖学 肱动脉在髁间线稍上方、桡动脉和尺动脉在腕关节稍上方具有骨性平台，且该部位血管走行位置较浅表，故容易触及定位、穿刺插管及压迫止血。 上肢前臂及手部受桡、尺动脉双重血供及掌弓循环，桡、尺动脉血管周围无主要神经组织，故择其之一进行穿刺插管较少发生缺血及神经损伤并发症。 上肢动脉穿刺插管器械 肱动脉： 18G穿刺针，配0.025 inch置鞘钢丝， 6F动脉鞘及配套导管； CAG导管4-6F PCI导管6-8F 桡动脉： 20G带鞘穿刺针，配0.018 inch置鞘钢丝， 6F动脉鞘（23cm长鞘）及配套导管； CAG导管4-6F PCI导管6-7F 亲水涂层超滑导引钢丝。 上肢动脉穿刺插管及CAG-PCI要领 穿刺前准备 周围血管超声 掌弓循环试验 A11en试验 改良A11en试验 逆Allen试验 A11en试验+OXIMETRY 上肢动脉穿刺插管及CAG-PCI要领 肱动脉穿刺 在相当于肘窝皮肤皱折水平触及肱动脉最强搏动点作为穿刺点，进针位置略低，针与皮肤呈30?夹角略向内刺入。 肱动脉直径较大，穿刺进针通常容易；但因穿刺点与正中神经关系密切，穿刺时应询问患者是否有前臂异样感觉，避免损伤神经。 上肢动脉穿刺插管及CAG-PCI要领 桡动脉穿刺 通常选择腕关节上方2cm桡动脉最强搏动点作为穿刺点，穿刺时患者上肢保持外展位70?，上肢背部以中医脉诊垫垫起，使腕部尽量保持过伸； 通常选择20G带鞘穿刺针，针与皮肤呈30-45?夹角刺入，见回血后固定针芯、推送外鞘进入血管腔、撤离针芯后可见略呈搏动性回血为穿刺成功的标志，遂可或先推注200ug硝酸甘油或/和维拉帕米200ug（鸡尾酒）后置入钢丝及动脉长鞘。 上肢动脉穿刺插管及CAG-PCI要领 导管选择 普通JR/L：4.0JR导管可完成RCA及LCA造影 共用导管： 导管推送 滑钢丝：损伤小、过弯曲及狭窄血管能力强 过弯曲：锁骨下A-颈总A、头臂干-主动脉弓、进入升、降主动脉 找开口：先RCA后LCA，JR导管可完成；配合呼吸及导管操纵。 支撑力：不足时选择特殊导管（如桡动脉专用导管、XB等）及特殊钢丝或临时塑型。 常见问题及解决方法 上肢动脉穿刺插管及CAG-PCI要领 穿刺后处理 血管鞘拔除和止血 大多数情况下，术后即刻就可拔除动脉鞘，并使用专用止血带压迫止血。 单纯CAG者压迫30 min，PCI者压迫60 min。 去除止血带后运用绷带加压压迫6h，患者避免肘部或手腕屈伸动作24h。2周内避免在患侧测量血压。 经桡动脉介入性诊治的适应证 股动脉入径困难 包括严重肥胖、大范围手术后癌痕、严重外周血管疾病及主动脉狭窄或阻塞。止血困难和凝血障碍患者。 需不间断抗凝治疗 经桡动脉介入诊治术后即可拔除动脉鞘而不受抗凝治疗影响，对于需不间断抗凝治疗(急性心肌梗死接受直接冠状动脉支架术者)或应用血小板2b／3a受体拮抗剂患者更为适用。 内乳动脉介入性诊治 严重冠状动脉扭曲 左侧桡动脉入径可使导引导管对左冠状动脉介入治疗提供良好的后坐力，在冠状动脉靶血管存在严重扭曲等情况下行介入治疗特别有效。 经桡动脉介入性诊治的禁忌证 绝对禁忌证 A11en试验异常，已知上肢血管阻塞性疾病，需要大内径器械治疗的操作(?8F)，Raynaud现象，桡动脉作为冠脉旁路术桥血管或用于透析治疗。 相对禁忌证 对侧内乳动脉造影或介入治疗，其他因素包括慢性完全性阻塞、急性心肌梗死、高危患者介入治疗(包括高度怀疑术中可能出现血流动力学异常，需右心导管监测和或主动脉内球囊泵反搏支持及临时起搏器植入者)，计划施行斑块去除术。 经桡动脉介入性诊治的并发症 经桡动脉介入诊治并发症少见。 较常见的为穿刺处血肿或假性动脉瘤的发生率（约为1.1%），仅0.15%需外科手术修补，无需输血； 6-10%患者术后发生无症状性桡动脉阻塞，造成这一结果的原因主要为桡动脉细小(内径?2mm)