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申请编号：　　　　　　　　　　受理编号： 申请日期：　　　　　　　　　　受理日期： 危险化学品经营许可证 变 更 申 请 表 申请单位　　　　　　　　　　　　　　　 经 办 人　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话　　　　　　　　　　　　　　　 填写日期　　　　　　　　　　　　　　　 贵州省安全生产监督管理局制 一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由安全生产许可证颁发管理机关受理人填写，本申请书的其他内容由申请安全生产许可证的单位填写。 二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。 三、本申请书中“申请单位”是指是指经营单位（或者申请单位）隶属的依法设立且取得企业法人营业执照的危险化学品经营企业，按照《危险化学品经营许可证管理办法》第三条规定，申请领取经营许可证的经营企业；“经营单位”是指该企业所属分公司、子公司下属的生产单位。 四、本申请书表格的填写方法： ⒈危险化学品经营企业申请变更经营许可证的，只填写“申请单位”、“变更事项”和“申请单位意见”栏； ⒉危险化学品经营企业所属分公司、子公司申请变更经营许可证的，除分别填写“申请单位”、“变更事项”和“申请单位意见”栏外，还要分别填写“企业”和“企业意见”栏； ⒊危险化学品经营企业所属分公司、子公司下属生产单位申请变更经营许可证的，则填写全部栏目。 五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写批准成立的日期。 六、本申请书表格中企业的“名称”栏，填写工商登记名称；单位的“名称”栏，填写全称；企业的“地址”栏，填写工商登记地址；单位的“地址”栏，填写所在地详细地址。 七、本申请书表格中企业的“经济类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册型代码 九、本申请书表格中“申请变更范围”栏的“产品名称”，应填写该产品或者其主要成份符合《化学命名原则》（1980）的中文化学名。 十、本申请书表格中“申请变更范围”和“备注”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。 申请 单位 名称 主要负责人 地址 邮政编码 电子邮箱 成立日期 经济类型 从业人员 人　　数 专职安全生产管理人员人数 上年固定资产净值（万元） 上年销售收入（万元） 原危险化学品经营许可证证书编号 经营 单位 名称 主要负责人 地址 邮政编码 电子邮箱 成立日期 经济类型 从业人员 人　　数 专职安全生产管理人员人数 上年固定资产净值（万元） 上年销售收入（万元） 原危险化学品经营许可证证书编号 变更事项 内容 事项 变更前 变更后 备注 主　要 负责人 单　位 名　称 经 营 范 围 申请单位意见 主要负责人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 经营单位意见 主要负责人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日  发证机关主管部门意见： 　　负责人签字：　　　　　　 　年　 月　 日 发证机关审批意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公 章） 　　负责人签字：　　　　　 　　　　　　 　年　 月 　日 许可经营危险化学品范围 剧毒化学品 成品油（液化气） 其他危险化学品 品名 规模 用途 品种 规模 用途 种类 规模 用途 批准经营方式 批发□　 零售□　 　化工企业外设销售网点□ 许可延期的时限 危险化学品经营许可证类别 甲种□　　 　　乙种□ 发证日期 年　　月　　日 有效期 年　　月　　日 至　　　　年　　月　　日 登记编号 证书编号 1