临床病例考核评分标准及书写要点-汕头大学期末试卷.docVIP

汕头大学医学院病例考核评分标准 项目：住院病历（100分） 分值 一般项目 5 主诉 8 现病史 （1）主要症状（时间、诱因、特点、演变） 15 （2）伴随症状 3 （3）诊治经过 3 （4）主要鉴别诊断的阴性资料 2 （5）一般情况 2 既往史 2 系统回顾 5 个人史 2 婚育月经史 2 家族史 1 生命体征 2 一般状况 1 全身皮肤及淋巴结 2 头颅 2 口腔咽部 1 颈部 3 双肺视、触、叩、听 8 心脏 8 腹部 8 脊柱四肢 0.5 神经系统 0.5 肛门生殖器 0.5 实验室检查 0.5 摘要 5 诊断 3 签名 1 1.格式正确 1 2.内容客观真实 1 3.用词正确、语句通顺、无错别字 1 4.无涂改 1 病历书写要点 住院病历 1.一般项目 姓名、性别、年龄、婚姻、职业、现住址、籍贯、民族、记录日期、入院日期、病史叙述者、信息可靠程度 2.主诉：简明扼要，一般不超过20个字或三个主要症状 3.现病史 起病情况 患病时间 可能病因及诱因 主要症状的特点 病情的发展和演变 伴随症状 诊治经过 记载与鉴别诊断有关的阴性资料 病程中的一般情况 4.既往史 既往健康状况和过去患过的疾病 急慢性传染病史 手术史 外伤史 输血及输入血制品史 预防接种史 5.系统回顾 6.个人史 社会经历 职业及工作条件 习惯与嗜好 冶游史 7.婚姻生育史 8.月经史 9.家族史 体格检查 1.生命体征：T、P、R、BP 2.一般状况：发育、营养、神志、精神、面容表情、体位、步态、查体是否合作等 3.皮肤、淋巴结 4.头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口 5.颈部： 颈静脉有无怒张 颈动脉有无异常搏动 肝颈静脉回流征 颈部有无强直和抵抗 甲状腺及气管检查 6.胸部 胸廓：外形，呼吸，胸壁，乳房 肺脏： 视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：全肺叩诊音，肺下界，肺下界移动度 听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音 心脏及血管检查： 视诊：心前区有无隆起，心尖搏动位置、强度及范围 触诊：心尖搏动位置、强度及范围，有无震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小（表格） 听诊：心率，心律，心音，杂音，心包摩擦音 血管检查： 触诊脉搏频率、节律、强度 有无动脉杂音 周围血管征阳性或阴性 7.腹部：腹围（有腹水时测量） 视诊：有无隆起或凹陷，腹壁静脉有无曲张，胃肠型，蠕动波 触诊： 有无腹肌紧张 有无压痛及反跳痛 有无包块 肝、胆、脾、胰、肾脏触诊 液波震颤 叩诊：移动性浊音，肝上界、肝肾区叩击通 听诊：肠鸣音，血管杂音 8.肛门及外生殖器 9.脊柱与四肢： 脊柱有无侧凸、前后凸，有无压痛与叩击痛，脊柱活动度 四肢有无畸形、杵状指（趾），静脉曲张，水肿，肌肉萎缩，肌张力 10.神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射 实验室检查及其他检查 摘要 初步诊断 医师签名： /XXX 仅供参考