平度地区服务事项标准化信息表.docVIP

平度市服务事项标准化信息表 填报单位（加盖公章）平度市安全生产监督管理局 服务事项基本要素 事项编号： 事项名称 建设项目职业病防护设施“三同时”审查（职业病防护设施设计审查） 事项类型 行政许可事项 设立依据 《建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法》、山东省安监局《关于做好建设项目职业卫生“三同时”工作的指导意见建设项目职业病防护设施设计审查申请书建设项目立项审批文件建设项目职业病防护设施设计专篇建设项目职业病危害预评价报告审核批复文件建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明建设单位对职业病防护设施设计专篇的内审意见建设单位组织的职业卫生专家对职业病防护设施设计专篇的个人及综合评审意见建设单位对职业病防护设施设计专篇的评审意见 专篇设计的职业病防护设施清单 建设项目职业病防护设施设计审查申请书 建设项目名称 建设单位（公章） 申 请 日 期 填　 写 　 说 　明 一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施设计审查的建设单位填写。 二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。 项目名称 项目地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算（万元） 职业卫生投资概算（万元） 建设单位地址 邮政编码 职业病危害设计单位 职业病危害预评价报告审核 报告编制单位 审核机关 审核时间 审核批准文号 申报材料：（纸质及电子文档刻录的光盘各1份，光盘标签注明文档目录） □1.建设项目职业病防护设施设计审查申请书； □2.建设项目立项审批文件（复印件）； □3.建设项目职业病防护设施设计专篇； □4.建设项目职业病危害预评价报告审核批复文件（复印件）； □5.建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件，设计专篇中有的，不再重复提供）； □6.建设单位对职业病防护设施设计专篇的内审意见； □7.建设单位组织的职业卫生专家对职业病防护设施设计专篇的个人及综合评审意见（含专家复核意见）； □8.建设单位对修改后职业病防护设施设计专篇的最终认定意见； □9.专篇设计的职业病防护设施清单； □10.职业病防护设施设计专篇法律责任承诺书； □11.其他相关材料。 建设单位意见： 建设单位主要负责人（签名）： （单位公章） 年 月 日