北京地区临时设施占道核准申请表.docVIP

北京市临时设施占道核准申请表 建设单位（公章）： 申请人 联系人 地 址 电 话 工程(设施) 名称 占道原因 占用地点 结 构 型 制 占 用 情 况 1 长 米，宽 米，面积 平方米 位 置 2 长 米，宽 米，面积 平方米 位 置 3 长 米，宽 米，面积 平方米 位 置 申请占用 工期 天 批准证号1 证件名称 批准日期 批准证号2 证件名称 批准日期 批准证号3 证件名称 批准日期 备 注 北 京 市 掘 路 核 准 申 请 表 建设单位（公章）： 申请人 申请人地址 工程名称 挖掘路段 工程性质 类 别 设计图号 概 算 传 真 工地电话 建设单位 法 人 联 系 人 电 话 施工单位 法 人 项目经理 电 话 设计单位 法 人 设 计 人 电 话 监理单位 法 人 联 系 人 电 话 质监注册登记号 监督单位 电 话 批准证号1 证件名称 批准日期 批准证号2 证件名称 批准日期 批准证号3 证件名称 批准日期 掘 动 路 面 数 量 路 面 种 类 1： 长 米 宽 米 面 积 平方米 2： 长 米 宽 米 面 积 平方米 3： 长 米 宽 米 面 积 平方米 4： 长 米 宽 米 面 积 平方米 5： 长 米 宽 米 面 积 平方米 共 计 长 米 宽 米 面 积 平方米 备 注 申 请 书 北京市交通委员会路政局： 因 需要，依据《建设工程规划许可证》 ，《建筑工程施工许可证》 ，技改批复文件 ，进行 施工。 工程实施需临时占用、挖掘 区 路 （主路、辅路、方砖步道），长度 米，宽度 米，总工期 天。请北京市交通委员会路政局予以核准。 特此申请。 建设单位（公章） 年 月 日 提示：申请人应当如实提交有关材料，并对材料的真实性负责，否则将承担相应的法律责任。 授 权 委 托 书 本授权委托书声明：我 系 的法定代表人，授权委托 为我单位代理人，以本单位的名义办理 工程占、掘路申请手续。代理人在办理手续中所签署的一切文书和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。代理人无权委托。 特此委托。 代理人：（签字） 申请人（单位）：（公章） 法定代表人：（签章） 年 月 日 施 工 平 面 图 说 明 表 本工程采用 施工，共分 段，围挡形式：1. 固定围挡 ； 2. 临时围挡 。 掘路施工应分段开挖，每段长度不宜超过100米，路面修复后，方可进行下一段施工。如24小时内未能完成修复的，道路基层料不得外露，应采取路面硬化或覆盖钢板等措施，满足社会交通要求。 分 段 段落起止点 分