全身性激素治疗哮喘发作_zhou.pptVIP

再次总结甲强龙在分子结构的优势：C1-2位双键；C6位甲基；C9位未氟化；C11位羟基。 不同皮质激素的作用在质和量上都有所不同，它们不可能以相同的剂量来相互替代而不引起副反应。 粗略的计算是，作为糖皮质激素特性来说，相似的剂量为醋酸可的松25mg，氢化可的松20mg，强的松5mg，强的松龙5mg，甲基强的松龙4mg，triamcinolone4mg，贝他米松0.75mg和地塞米松0.75mg。相似剂量在上述表格中举行了总结。 体外试验证实甲强龙的抗炎作用是天然激素氢化可的松的5倍，同时试验也证实地塞米松的抗炎作用比甲强龙强。 尽管地塞米松的抗炎作用比甲泼尼龙强5倍 ，但在后面讨论中我们会发现 ，地塞米松对HPA 的抑制却是甲泼尼龙的10倍，其总体的疗效与安全比并不占优。 人体最重要的循环糖皮质激素是皮质醇，90％由肾上腺分泌。而大部分循环中的皮质醇与转运蛋白可的松转移子结合，或与白蛋白结合。仅有5％到8％以游离形式存在，只有游离的激素才是活性成分 ，而与血浆蛋白结合的激素是不能穿透细胞膜而发挥作用的。 甲强龙与短效激素相比，其与血浆激素转运蛋白结合是很少的；与长效激素相比，其与血浆白蛋白结合是很少的。总之 ，甲强龙与氢化可的松、地塞米松相比 ，其血浆游离成分是最多的，即有效药物浓度是最高的。这有利于危急患者抢救时治疗使用。 糖皮质激素如果与激素转运蛋白或白蛋白的结合高，临床会遇到下述问题： 当患者体内转运蛋白浓度增加如服用雌激素的患者和不得不浓度升高的患者如高白蛋白血症患者，都应适当增加激素的用量。 临床上因个体不同和疾病阶段不同会导致血浆蛋白浓度的差异，此时可避免引起体内浓度和代谢的不一样，而使药物的药代动力学国人能够能被预测。 激素的抗炎作用是通过激活细胞内的受体而合成出相关的抗炎蛋白质来达到的。 这里介绍用胎儿肺细胞来研究不同激素其与激素受体亲和力的强度的比较。激素与受体亲和力越强就越容易转入细胞内，也越容易形成激素－受体高浓度而发挥其抗炎作用。所以细胞内的抗炎作用不仅要考虑其本身的抗炎强度，也应该参照其与受体亲和力的大小。 从这一点出发 ，尽管体外试验证实地塞米松的抗炎作用是甲泼尼龙的5倍，但体内的作用强度并不一定就会强5倍。 Glucocorticoid Hormone Action: 肺泡－毛细血管常常是药物输送的一个障碍区域。 糖皮质激素的良好通透性，可以对局部的炎症细胞发挥更好的作用，如哮喘和间质性肺炎。可以通过检查支气管肺泡冲洗液来判断药物是否穿透到肺泡－毛细血管区域。 甲基强的松龙和强的松龙在支气管肺泡的浓度如何，这是一个动物试验（兔）的结果： 支气管肺泡冲洗液发现甲基强的松龙的浓度呈指数上升，而强的松龙浓度保持线性。在对等剂量下，甲强龙组支气管肺泡内的浓度是强的松龙组的5倍。 这同时也支持了“甲强龙起效快、抗炎作用强” 尽管甲强龙和强的松龙在支气管肺泡中的渗透能力相似，上述不一样的结果，原因可能有: 甲强龙在支气管肺泡中的滞留时间较长 (清除率较小) 甲强龙有滞留于肺泡上皮渗液(ELF)中的倾向 脂溶性高有利于组织转运 (甲强龙 : C 6位上为甲基) 甲强龙由于采用琥珀酸钠盐的形式 ，使得其水溶性大大增强 ，所以静脉使用可以快速达峰。而临床上使用的氢化可的松通常是醋酸盐的形式，由于其水溶性较差，所以血浆达峰时间较长。但如果临床使用的是琥珀酸钠氢可，那么其达峰也会较快。临床常用的地塞米松通常是磷酸盐的形式 ，由于磷酸盐的水溶性比醋酸盐有所提高 ，因而血浆达峰较快。 在休克的患者中治疗为了改善其通气能力 ，采用放射性物质分别标记甲泼尼龙和地塞米松 ，来观察他们到达肺组织的时间以判断起效的快慢 。试验结果证实通过放射性检测 ，甲强龙在静脉使用后5分钟即已显示到达肺组织。而地塞米松需要180分钟。这种差异也可以从分子结构上来解释。我们知道，甲泼尼龙由于C6位甲基的引入增强了其脂溶性 ，而地塞米松C11位氟离子的引入使得其脂溶性大大降低。这从临床角度来说 ，甲泼尼龙穿透支气管肺泡的能力就比地塞米松强。另外，受体亲和力、血浆蛋白结合率等也起到部分作用。 国外的临床试验证实在哮喘的治疗中 ，甲强龙对患者临床症状的显著改善作用较快，仅需1－2小时；而氢化可的松却需要6小时以上。这可从分子结构来解释。因为甲泼尼龙C1－2位的双键 ，使得其肺部渗透能力大大增强。另外由于甲泼尼龙与血浆蛋白的结合比氢化可的松弱 ，因而血浆游离的有效成分较多，使药物治疗的效果更快达到；再有，甲泼尼龙与肺细胞皮质激素受体的亲和力比氢化可的松强 ，因而更易转入细胞内、也更易使细胞内达到较高的药物浓度，以使得作用更迅速。 对使用糖皮质激素的医生和患者而言，尽可能多的保护HPA轴功能是他们非常关注的。 如前所述，由于氟离子的引入使得含氟