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术后切口的观察及处理 张志 一、手术切口及愈合等级的分类 二、术后发热 三、术后疼痛 四、术后感染 五、延迟愈合 一、手术切口及愈合等级的分类 手术切口的分类 1、清洁切口，用“Ⅰ”代表，是指非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是缝合的无菌切口，如甲状腺次全切除术等。 2、可能污染的切口，用“Ⅱ”代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术缝合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类。 3、污染切口，用“Ⅲ”代表，是指临近感染区或组织直接暴露切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。 1.分类： ①非感染性发热 ②感染性发热 2.特点及处理 1.分类 ①非感染性发热：常见于手术时间长(2 小时)，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。 ②感染性发热：常见于病人体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制药物或原已存在的感染病灶。手术因素有止血不严密、残留死腔、组织创伤等。拟用的预防性抗生素被忽视也是因素之一。 感染性发热除伤口和其他深部组织感染外，其他常见发热病因包括肺膨胀不全、肺炎、尿路感染、化服性或非化服性静脉炎等。 2.特点及处理 非感染性发热具有下列特点： 1.热程长超过2个月，热程越长，可能性越大 2.长期发热一般情况好，无明显中毒症状。 3.贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾肿大 感染性发热多具有以下特点： 1.起病急伴有或无寒战的发热。 2.全身及定位症状和体征。 3.血象：白细胞计数高于1.2x109/L，或低于0.5x109/L。 4.四唑氮蓝试验(NBT)：如中性粒细胞还原NBT超过20%，提示有细菌性感染，有助于与病毒感染及非感染性发热的鉴别(正常值10%)应用激素后可呈假阴性。 5.C反应蛋白测定(CRP)：阳性提示有细菌性感染及风湿热，阴性多为病毒感染。 6.中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高：正常值为0～37，增高愈高愈有利于细菌性感染的诊断，当除外妊娠癌肿、恶性淋巴瘤者更有意义。应用激素后可使之升高或呈假阳性 常见的发热种类及处理 ①切口感染发热的临床特征：手术后吸收热体温恢复正常后再度发热，或术后体温升高后无下降趋势，且3 d后的体温超过了前期峰值。一般初期为中低度热，逐渐伴有切口处红肿热痛，或伤口有脓性渗出液。血常规检查可见白细胞升高，中性粒细胞增多。进行伤口冲洗、引流后，体温迅速下降。应同时给予抗生素药物静脉输液治疗。 ②术后贫血发热特点：发热患者体温波动在37.5℃～38.9℃之间，呈中、低度热。单纯贫血发热很少出现高热状态，持续时间与血红蛋白值成负相关。发热与术后时间无关。纠正贫血后体温24 h内恢复正常。根据临床观察，患者骨折或手术后急查血常规，血红蛋白数值一般在正常范围，与血液浓缩有关。经过量补液后，血液得到稀释，血红蛋白值下降，出现中、低度持续发热。是临床治疗中常忽略的发热原因。 ③不明原因发热（FUO）?：21例FUO，体温波动在38.5℃～39.6℃，血常规、尿常规、胸片均正常，伤口一期愈合，发热与手术后时间无关，持续时间在2周以上。FUO诊断标准：体温在38.5℃以上，发热期持续2～3周以上，经完整病史询问、体格检查以及常规实验室检查不能明确诊断者。通过对FUO患者连续体温监测，绘制体温变化曲线图，观察发热时间、热型、热程变化和伴随症状，可为早期诊断提供帮助，因为发热的热型变化与疾病有一定的关系。21例FUO中有13例发热与输液有关，停止输液后体温恢复正常。 ④肺部感染发热临床特征：多发于高龄、胸部复合伤、需绝对平卧位患者。术后持续发热，体温在38.5℃以上，伴有咳嗽、咳痰、气促、胸痛，中性粒细胞增多，胸部X线片可见肺部片状阴影及渗出性改变。明确诊断后应用敏感抗生素静脉输液治疗均达到满意的治疗效果。对潜在肺部感染的患者应嘱其深呼吸、背部扣击等预防措施。 ??? ⑤泌尿系感染发热临床特征：多发于留置尿管患者。严重感染者，体温可达39℃以上，血常规可见白细胞升高，伴有尿频、尿急、尿痛膀胱刺激症。尿常规检查有红、白细胞。给予膀胱冲洗及抗生素药物静脉输液治疗。 ⑥感冒病毒感染发热临床特征：术后感冒发热临床发生率较高，术后几小时可出现发热，迅速达到发热峰值，一般发热达39℃以上，同时伴有感冒症状，血常规可见白细胞低于正常。与手术时术野消毒、裸露时间长、运送过程中受凉有关。给予抗病毒药物治疗。 三、术后疼痛 1.术后疼痛原因分析 切口疼痛 并发肺部炎症 并发液气胸 心绞痛或心肌梗死 急性肺栓塞 心理因素 2.疼痛程度的评估 由于疼痛程度没有明确的客观指标，难以制定一