江华县人民医院护理文书书写规范PPTPPT.pptVIP

护理文书书写规范;;1;;一、体温单 二、医嘱单记录要求 三、护理记录单要求 ;（一）楣栏;（二）—般项目栏;(三)生命体征绘制栏;2、体温、脉搏、呼吸的记录 （1）体温：口温以蓝“●”表示，腑温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。每小格这0.1℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃～42℃之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。;（2）脉搏：以红色“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红色“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 脉搏与体温重叠时，在口温“●”或腋温“×”外以红圈表示“○”，在肛温“○”内画红点。;（3）呼吸：用黑色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。使用呼吸机患者的呼吸以?表示，在体温单相应时间内呼吸用黑笔画?。;（四）特殊项目栏;4、大便 记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每 24小时填写1次。特殊情况：患者无大便，以“0” 表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后无排便；”1， 2/E“表示清洁灌肠前一次大便，清洁灌肠后两次大便“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。单位：次/日。 药物过敏栏 患者如右过敏史，应在体温单首页相应栏内用红笔填写过敏药物名称，多种过敏药物时可依次填写。入院后药物过敏时在相应日期栏内填写过敏药物。 6、身高 记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。单位：厘米（cm）。 7、空格栏 可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。;医嘱是医师诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令。 （一）医嘱内容 医嘱单内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、医师签名、护士签名、核对者签名等。;（二）医嘱种类 1、长期医嘱 有效时间在24小时以上的医嘱，医??注明停止时间后失效。 2、临时医嘱 有效时间在24小时以内，一般仅执行1次。即刻执行医嘱在15分钟内执行。 3、备用医嘱 分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种：①长期备用医嘱，有效时间在24时小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。②临时备用医嘱，医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。;1.长期医嘱的内容及起始、停止的时间由医生书写在长期医嘱单上。 2.医生开出分娩、转科、手术等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。 3.医生开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名。 4.护士每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。;长期医嘱本格式见表3-1。 临时医嘱本格式见表3-2。;护理记录单用于医嘱下达病危、病重的患者，医嘱有具体监测项目的患者，病情发生变化、需要进行监护的患者的相关病程记录。患者护理记录的频次遵医嘱或视病情需要决定，病危患者至少每班记录一次，病重患者至少每天记录一次，所以患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录的内容包括病情观察情况、护理措施及效果以及需要说明的特殊情况等。记录应准确、及时、简洁。;;;;;;Thank You !;;;;;