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深静脉置管患者的护理 二零一六年五月 呼吸内科 中心静脉置管部位的优缺点比较 置管部位 优点 缺点 患者选择 股静脉 置管技术要求低 致命性并发症罕见 留置时间短、易感染 活动受限 ICU有心脏和呼吸支持患者 颈内静脉 留置时间长中心静脉狭窄发生率低、活动部受限 对气管插管有影响 锁骨下静脉 留置时间长舒适、易固定 置管技术要求高易发生严重并发症 上述通路无法选择时 深静脉置管的一般护理 ①治疗前取下置管部位覆盖敷料，检查导管固定翼缝线是否脱落，置管口有 无渗血、渗液、红肿或脓性分泌物，周围皮肤有无破溃、皲裂等过现象， 如无特殊，采用常规消毒置管部位、更换无菌敷料。 ②取下导管外延端敷料，铺无菌治疗巾，取下肝素帽，消毒导管口两次后用 5ml注射器回抽导管内的封管肝素液及可能形成的雪凝块，回抽腔内容量 在导管容量基础上增加0.2~0.3ml，以避免增加患者失血过多。 ③从静脉导管端注入首次量抗凝剂，连接血管通路管，开启血泵进行透析。 透析管路与留置导管连接处用无菌治疗巾覆盖。 ④做好透析管路的固定。 透析结束后常规消毒导管口，用20ml生理盐水冲洗导管，按常规回血后再 注入相应导管腔容量的肝素封管液于动、静脉导管腔内。 严格无菌操作，避免感染；抗感染剂封管液量应视管腔容量而定,肝素帽于 下次透析时更换。 ⑦指导留置导管患者每日监测体温，体温异常应及时告知医务人员，以便进 一步处理。 深静脉置管并发症及并发症的护理 1）穿刺部位出血 2）局部血肿形成 置管远期并发症的护理 1）血栓 2）感染 3）导管功能障碍 4）导管脱落 血栓 原因：①留置时间长，患者高凝状态； ②抗凝剂使用量不足、封管是肝素用量不足或封管操作时致官腔呈负压状态、或有部分空气进入； ③管路扭曲等原因易引起血栓形成。 处理：①每次透析前应认真评估通路的通畅情况，在抽吸前封管液应快速抽出，若抽出不畅时，切忌向导管内推注液体，以免血凝块脱落而致栓塞。 ②用5万~15万尿激酶加生理盐水3~5ml分别注入留置导管动静脉腔内，保留15~20分钟，回抽处被溶解的纤维蛋白或血凝块，若一次无效可反复进行。 ③局部溶栓治疗适用于早期新鲜血栓，如血栓形成时间较长，则不宜采用溶栓治疗。反复溶栓无效则予拔管。 感染 表现：导管抽口处感染、皮下隧道感染、血液扩散性感染 原因：①导管保留时间过长； ②导管操作频率过多； ③导管血栓形成； ④ 糖尿病； ⑤免疫缺陷、皮肤或鼻腔带菌等。 处理：①置管处的换药：每天一次。 ②正确封管：根据官腔容量采用纯肝素封管，保留时间长，可减少封管次数，减少感染机会；尽量选用颈内静脉，少用股静脉。 ③感染监测：每天监测患者体温变化；透析过程中注意观察导管相关性感染时局部感染的临床表现等。 导管功能障碍 原因： 血栓形成、血流不畅、完全无血液 引出或单向阻塞，不能达到透析要求的目标血流量。 处理： ①首先考虑是否是导管动脉开口处吸附管壁，立即给予置管创口处导管外延不合局部皮肤消毒，必要时停止血泵，小角度旋转导管或调整导管留置深度即可恢复满意的血流量。 ②当导管动脉端出现功能障碍而静脉端流量充足时，可将两端对换使用，静脉导管作为引血、动脉导管作为静脉回路。 ③如导管一侧堵塞而另一侧通畅，可将通畅一侧作为引血，另 行建立周围静脉作为回路。 导管脱落 原因：①导管保留时间长，患者活动多，造成固定导管的缝 线断裂； ②人体皮肤对异物的排斥作用，是缝线脱离皮肤； ③在透析过程中由于导管固定不佳，由于重力牵拉作 用等导致导管滑落。 处理：①适当限制患者活动。 ②换药、封管及透析时注意观察缝线是否断裂。置管部位是否正常，一旦缝线脱落或断裂应及时固定好插管。 ③如发生脱落时，首先判断插管是否在血管内，如果在插管前端仍在血管内，插管拖出不多，在插管口无局部感染情况下可进行严格消毒重新固定，并尽快过度到永久通路；如全部拖脱出血管外，应拔管并局部压迫止血，以防局部血肿形成或出血。 深静脉置管拔管的护理 拔管是先消毒局部皮肤拆除固定翼缝线，用无菌敷料按压插管口拔出导管，局部质 押30分钟后观察局部有无出血现象。患者拔管采取卧位，禁取座位拔管，以防静脉内压力低而产生气栓，拔管后当天不能沐浴，股静脉拔管后应卧床4小时。 深静脉置管自我会理及卫生宣教 1）置管术后避免剧烈活动，以防由于牵拉导致导管脱落。 2）做好个人卫生，保持局部清洁干燥，如需沐浴