病历书写与诊断思维PPT.ppt

主讲：李志军 电话 ;医患纠纷的触礁点 —— 病历书写的几大误区;病历是法定的医疗文书。在医疗纠纷的处理过程中，病历对医疗过程的评价、判定；对医务人员合法权益的保护均起着重要的作用。 但在发生医疗纠纷的案例中，由于医务人员病历书写不规范，只注重形式上的病历，忽略了病历书写规范的要求。使病历这一重要的书证，失去了应有的作用。 ;病历书写;不同的病历编写有着不同的要求，不管是何种类型的病历其基本要求是：时间概念要清楚，病史内容要真实，体征描述要得当，医学术语要准确，编写的逻辑思维要严密，诊断与临床资料所提供的依据要统一，语言表达要言简意明。;医疗 教学 科研 法律;病历是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录，是医护人员在诊疗工作中的一份全面记录和总结，是医生诊断和治疗疾病和预防措施的依据，是总结临床经验、充实教学内容和进行科研的很有价值重要资料，同时还为医疗事故的处理提供真实可靠的素材。 完整的病历可以深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。因此，为了提高病历质量，必须有一项科学、务实、规范、创新的法规文本作指导， 《病历书写基本规范》就为病历规范书写提供了标准。;编写一份完整、真实而规范的病历是每位医生应该掌握的临床基本技能之一，也是评价医生实际工作能力的一项重要的参考内容。 从另一方面来讲，病历也是医生实际工作能力和业务水平的体现和证据，因此，医生应该熟练掌握这项临床基本技能。; 1.病历书写要及时，入院病历一般在入院第二天查房前完成，最迟不超过病人入院后24小时，入院记录（首次病程记录8小时）应在当天完成。;2.病历内容要真实，完整、准确，重点突出，条理清楚，语句通顺，文字精练，字迹工整，标点符号正确，不得随意涂改。 3.病历格式要规范，一律按规定格式书写。 4.病历及各种记录单内的每一个项目都必须填写完整，不得遗漏。; 住院病历 病史 一般项目 主诉及现病史 既往史 个人史 婚姻史 月经生育史 家族史 体格检查 生命体征 一般状况 头颈部 胸部(肺、心) 腹部 脊柱四肢 神经系统 实验室及器械检查结果 病历摘要 初步诊断 医师签名;（一）入院病史的收集;（一）入院病史的收集;（一）入院病史的收集——现病史;例 如：; 4.既往史（过去史）（past history） 记录从出生到此次患病以前的情况，包括： ①过去一般健康情况；是否体弱多病？劳动力如何？ ②传染病史、地方病史、寄生虫病史； ③预防接种及传染病接触史； ④外伤及手术史； ⑤过敏史； ⑥系统回顾。; 5.个人史（personal history） ①社会经历； ②职业及工作条件； ③习惯与嗜好； ④情志状态与冶游史； ⑤月经史； ⑥婚姻史； ⑦生育史。; 辅　助　检　查 ——————————————————————————————————————————————————（包括入院前在门诊、急诊室或入院后24小时内所作的检查结果：血、尿、粪三大常规及其它重要辅助检查结果）。; 摘　　要 病人姓名、性别、年龄、职业。因————于××年×月×日入院。现病史摘要——————。既往史、个人史、家族史中的重要部分——————。查体中的阳性体征及与诊断、鉴别诊断有关的阴性体征。主要辅助检查结果。; 入院诊断 1.———————。 2.———————。 3.———————。 ××× ××× ;住院病历种类、格式与内容二;住院病历种类、格式与内容三;住院病历种类、格式与内容四;体 温 单;医 嘱 单;化验检查报告单;把好病历书写关，是