病历书写基本规范-宋菊PPT.ppt

病历书写基本规范;概 述; 一、基本要求;书写基本要求;书写基本要求;日期与时间写法;知情同意书签字;知情同意书签字;二、门（急）诊病历书写内容及要求 ;门（急）诊病历内容;病历首页填写要求;病历记录;病历记录;时间要求;留观及抢救记录;三、住院病历书写内容及要求;住院病历内容;入院记录;(1)一般情况;(2)主 诉;(3)现病史;现病史书写要求;现病史书写要求;(4)既往史;(5)个人史;(6)婚育史、月经史;(7)家族史;(8)体格检查;(9)辅助检查;(10)初步诊断;疾病诊断填写要求;再次或多次入院记录;24小时内入出院记录;24小时内入院死亡记录;病程记录;（1）首次病程记录;（1）首次病程记录;(2)日常病程记录;(2)日常病程记录;(3)上级医师查房记录;(3)上级医师查房记录;(4)诊疗知情同意记录;(4)诊疗知情同意记录;(5)疑难病例讨论记录;(6)交(接)班记录;(7)转科记录;(7)转科记录;(8)阶段小结;(9)抢救记录;(10)有创诊疗操作记录 ;(11)会诊记录;(11)会诊记录;(11)会诊记录;(12)出院记录;(13)死亡记录;死亡病例讨论记录;医 嘱;医 嘱;体温单;四、门诊处方书写规范;按照《处方管理办法》[中华人民共和国卫生部令(第53号)]处方格式统一制定的要求现制定湖北省医疗机构处方格式一套，处方由医疗机构按照《处方管理办法》规定的标准和格式印刷。 1.急诊处方笺 2.麻醉、第一类精神药品处方笺 3. 第二类精神药品处方笺 4. 处方笺（普通处方笺） 5. 儿科处方笺 6.医保处方笺; 费别 自费 公费 保险 其他 急 诊 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称 急诊处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： R 当 日 有 效 医 师 （签章） 年 月 日 审核 调配 核对 发药?