病历书写基本规范2011.5.4PPT.ppt

病历书写基本规范 ;什么是病历？;病历概念;什么是病历书写？;病历书写意义;传统意义;; 根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任” 医疗机构应承担相应的举证责任 不进行鉴定的风险！;转变认识;主观病历: 患者无权限、法院有权限复印。 客观病历：患者有权限复印。;;*;病历书写规范;病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 病历书写使用中文和医学术语，外文缩写要规范（肺Ca、风心二狭） 病历书写使用蓝黑墨水笔，须本人签全名。 ;病历书写基本原则;;入院记录（24小时完成）;一、入院记录的要求及内容 ;现病史(history of present illness)：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。主要内容应包括： 1．起病情况：患病时间,发病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。 2．主要症状的特点：应包括主要症状的部位，性质，持续时间及程度。 3．病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。 4．伴随症状：按系统询问伴同的症状，以免遗漏。 各种伴随症状出现的时间，特点及其演变过程，各伴随症状之间、特别是与主要症状之间的相互关系，与鉴别诊断有关的阴性资料也应记载。 5.过去检查及治疗情况:何时、何处就诊，诊断何病，做过何种检查，经过何种治疗，药物剂量及其效果。 6.同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或综合记录。与本科疾病无关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。 7.睡眠、饮食等一般情况的变化。 ; 既往史(past history)：是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。 个人史(personal history)： 1．出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。 2．生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度。 3．过去及目前职???及其工作情况(包括入伍或参加工作时间、工种或兵种、职务)，有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者等接触史。 4．月经史(menstrual history) ：自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录：初潮年龄（每次行经日数/ 经期相隔日数） 闭经年龄 例如：16（3～4）/（30～32）48 并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。 5．婚姻史(marrital history)：结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。 6．生育史(childbearing history) ：妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。;家族史(family)： 1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。 2．遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家族中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。 体 格 检 查 一般情况： 体温、脉搏、呼吸、血压(必要时记身高及体重)；发育(正常、异常、欠佳)；营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖)；体位和姿势(如屈曲位、斜坡卧位等)；面色(如红润、晦暗等)；表情(焦虑、痛苦、慢性病容)；神志(清晰、嗜睡、浅昏迷、昏迷)及言语状态(清晰否、流利否、对答切题否)，检查时是否合作等。 皮肤粘膜： 色泽(正常、潮红、发绀、黄染、苍白)，弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节。并明确记述其部位、大小及程度等。 淋巴结 ：全身或局部表浅淋巴结有无肿大；应注明部位．(颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等)大小、数目、硬度、有无压痛及活动度，局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。 头部 及其器官 头颅： 大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。 ;眼部 ： 眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔(大小、形状、两侧对称否、对光反应、调 节反应)，视野及视力(粗测)。必要时眼底检查。 耳部： 耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，听力(粗测)。 鼻部 ： 有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。 口腔： 呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等 异常；牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位、震颤；口腔粘膜