病历书写基本规范与要求PPT.ppt

兴义市人民医院医疗文书书写基本规范（第二版）2013年版; 一：病历书写基本要求;七、病历应当按照规定由相应的医务人员书写签名。各级医务人员只能签自己的名字，不得模仿或替代他人签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 八、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。 九、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、住院号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。 十、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。 ;十一、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 ;四：我院特殊病历的要求;3、急、危、重或是绿色通道患者根据患者的实际情况如实填写“办理入院时间和入院时间”，如患者先进入科室进行诊疗后补办入院手续的入院时间在办理入院时间之前，此时须在首次病程记录中说明患者由于病情危重或是绿色通道病人是先进行救治后补办的入院手续。 4、入院病历由本院已取得执业医师资格的住院医师或经医教部批准考核合格的进修医师书写，应在病人入院24小时内完成，由上级医师审阅、修改及签名、修改甚多者，应予重抄。;五：24小时内入出院记录;六：24小时内入院死亡记录;七：日常病程记录;4、一般住院患者住院3天（含3天）以内，须有一次医患沟通记录。急、危、重或有纠纷苗头的患者住院12小时内必须有二线或以上医师的一次医患沟通记录，转科病人在转出前和转入后均须有医患沟通记录，病人的病情发生变化时应时时进行医患沟通记录。病人住院时间长且病情平稳的30天必须有一次医患沟通记录。;5、出院前最后一次病程记录，应及时完成，除记录出院时的病情及处理外，还应记录上级医师对患者的最后诊断意见（主次要诊断、确诊、疑诊、并发、伴发症）、转归及预后诊断，出院医嘱；出院带药的药写明药品名称、用法、用量用药时间、随访要求及期限，注意事项等，死亡病人要写死亡记录。;6、转科记录 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 7、抢救记录 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 8、出院记录 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。;八：主治医师查房记录;九：正或副主任医师查房记录;十：交班记录;十一：接班记录;十二：住院时间超过30天的患者病程记录书写要求及格式;（二）、格式 阶段小结暨30天查房 交班记录暨30天查房 转出记录暨30天查房 ;十三：死亡记录;十四：死亡病例讨论记录;十五：后 记;（二）要求 1、患者住院期间所做的辅助检查（化验结果、影像检查、病理检查结果等）由于某种原因在患者出院当天仍未报告结果的，经治医师须在患者出院后追踪辅助检查结果，并在7天内归入病历中。 2、由经治医师在接收辅助检查结果报告24小时内在最后一次病程记录后记录。 ;十六：医患沟通管理规定;三、医患沟通记录主持人的要求： 1、一般病人由具有执业医师资格者主持沟通。 2、对危重、疑难、有纠纷苗头或特殊病人（外宾、台胞、省、州、市领导等）需由二线或二线以上医师主持沟通，管床医师、责任护士需参加沟通，避免一位患者多位医师谈话，谈话内容不一致的情况。 四、医患沟通记录的格式要求： 医患沟通应在病历中详细记录，医患沟通记录需另立一页，内容有：沟通时间、沟通地点、参加的医护人员、沟通的内容、患者或患者近亲属、授权委托人、法定监护人签署意见及签名等。;（一）、医患沟通的时间;4.住院期间沟通：内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或急