病历书写基本规范及常见的错误剖析PPT.ppt

评析 本例入院诊断有两个，治疗计划仅针对肺炎，而未涉及淋巴瘤。当然，目前主要矛盾是肺炎，但其基本疾病为淋巴瘤，治疗方案仍应包括淋巴瘤的化疗。可以注明肺炎缓解后适时化疗，甚至肺炎控制后回当地化疗均可，但不可不列计划入治疗方案内。 错误示例 主诉：发现颈部肿块1个月余，发热、咳嗽3天。 现病史：患者诉1个多月前扪及颈部右侧一肿块，约1.5cm x 2cm x 2cm大小，质硬、无压痛，以后逐渐增大，不发热......5天前在本院门诊行颈部淋巴结活检,诊断非霍奇金淋巴瘤,3天前受凉后突起高热,咳嗽,右侧胸痛......(体格检查略)门诊资料:①病理检查报告（右颈淋巴结)非霍奇金淋巴瘤;②胸片:右下肺炎。初步诊断：①肺炎（右下）；②非霍奇金淋巴瘤。治疗计划：抗炎：用青霉素、氨苄西林；降温：醇浴，必要时药物降温；输液；必要时吸氧。 同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾 日常病程记录 基本要求： 经治医师书写，实习和试用期医务人员也可书写（但应有经治医师签名） 先标日期、时间，另起一行记录具体内容 书写时限及次数：病危随时记录，至少每天1次；病重至少2天1次；病情稳定至少3天1次 《病程记录》书写注意事项 日常病程记录 记录内容包括： 病情变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基本情况，症状、体征的变化，分析发生原因；有无并发症及可能原因 三级医师查房记录 对原有诊断的修正及新诊断的确定，并简要说明诊断依据 各种检查结果的记录，尤其应记录对异常结果临床意义的分析、处理意见 所采取的治疗措施及理由，效果及有无不良反应 各种操作的详细记录 医患沟通内容的记录 《病程记录》书写注意事项 上级医师查房记录 示例 首次查房记录：48小时内完成 重点记录上级医师查房时对病史有无补充、查体有无新的发现 上级医师对疾病的拟诊讨论及诊疗计划和具体医嘱 避免抄袭首次病程记录内容 记录时要注明记录时间和上级医师查房时间 除记录查房医师姓名外，还应记录专业技术职务 日常查房记录：间隔时间随病情和诊疗情况确定 《病程记录》书写注意事项 错误示例 主诉：间发皮肤出血点、发热1年。（病史、体格检查略） 入院诊断：急性淋巴细胞性白血病L1型。 病程记录：患者高热、头昏、乏力、恶心。体格检查：T39oC，HR120次/分,R24次/分,贫血貌,浅表淋巴结不肿大,肝脾未扪及,双肺呼吸音粗，无明显啰音，目前诊断明确，为急性淋巴细胞性白血病L1型，经多次化疗，效果不佳，周围血可见大量幼稚细胞，现患者感染症状严重，患者为难治性白血病，对多种药物耐药，合并感染...... 评析 病程记录仅记录“感染症状严重”、“感染”，但未指明部位，从记录中也无法判断其感染部位。须知，不同脏器、部位的感染，临床意义和预后差别甚大。而类似这样的记录，临床上经常遇到。建议：临床医师考虑到感染，就要想到感染的部位或脏器，形成固定思路。 错误示例 主诉：头痛，行走不稳20天。 现病史：20天前无明显诱因出现头痛，以枕部为著，胀痛性，伴恶心，呕吐...... 既往史:1年前外院行乳腺癌根治术,未行其他术后治疗。（体格检查略） 门诊资料：头部CT扫描：左枕叶占位性病变。 入院诊断：①颅内转移癌；②乳腺癌根治术后。 病程记录：2月15日3PM，患者于2PM突然出现神志不清，双手握拳......体格检查:BP130/80mmHg,P100次/分,R20次/分,瞳孔不等大,右5mm,左3mm,对光反射迟钝,颈硬.... 5PM......体格检查:神清...... 评析 由上述简介可知,患者病情危重。上述两次病程记录，首次记录患者神志不清，第二次记录神清，何时神志转清，缺乏记录。经查阅护理记录，2PM发现神志不清后，立即给予20%甘露醇加压静滴等处理，2：10PM神志转清，瞳孔等大。从护理记录可知，患者神志不清仅10分钟。故对于病情重大变化，应该详细记录其发生和缓解的时限。 错误示例入院诊断：①卵巢癌IV级；②多器官功能衰竭；③肺部感染。病程记录：患者极度衰竭，苍白，下午6时起，从口腔流出咖啡色液体，量中等，T37.7C 评析口腔流出咖啡色液体,提示上消化道出血。呕咖啡色液体计量，缺乏统一的划分标准，故“中等量”无法表示其容积。临床上有些指标有统一的划分标准，如咯血，国内一般将24小时内少于100ml称为小量，100-500ml称为中等量，超过500ml称为大量，故可以以大、中、小量表示。但缺乏统一划分标准者，只能用容积表示，不可笼统分度（级）。 错误示例 主诉：左乳腺癌，肝转移，术后半年。（病史略） 体格检查：.......颈软,气管居中,甲状腺不肿大,胸廓对称无畸形,呼吸运动自如...... 专科情况:左乳缺如,局部未扪及明显肿块、结节，右乳正常