病历书写规范.ppt.deflatePPT.ppt

诊断：1：支气管肺炎（重症） 1）心力衰竭 2）呼吸衰竭 3）中毒性脑病 2：先天性心脏病 室间隔缺损 3：脐疝 我们左右不了别人说什么 我们可以决定自己做什么 再次或多次入院记录 是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 要求及内容基本同入院记录。 主诉：是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间； 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 我们左右不了别人说什么 我们可以决定自己做什么 24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 我们左右不了别人说什么 我们可以决定自己做什么 24小时内入院死亡记录 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。 内容包括:患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 我们左右不了别人说什么 我们可以决定自己做什么 关于首程 必须在医院有“双证”医生完成！ 我们左右不了别人说什么 我们可以决定自己做什么 病程记录的要求及内容： (一)首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 首次病程记录的内容包括： 1）病例特点； 2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)； 3）诊疗计划等。 我们左右不了别人说什么 我们可以决定自己做什么 关于首程 一.病例特点：（简明扼要、高度概括） 1：姓名、年龄、性别、职业； 2：主诉、简化的现病史（包括有鉴别意义的阴性症 状）、有意义的既往史、个人史、家族史； 3：体格检查：阳性体征、有鉴别意义的阴性体征； 4：辅助检查； 应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、 归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有 鉴别诊断意义的阴性症状、体征、检查结果等。 （300 字） 我们左右不了别人说什么 我们可以决定自己做什么 关于专科检查 主要对特殊科室： 外科、耳鼻喉科、眼科、五官科、口腔科、介入放射科、神经精神科等。 需要有“外科情况”“妇科检查”等 。 我们左右不了别人说什么 我们可以决定自己做什么 二.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 三.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 关于首程 我们左右不了别人说什么 我们可以决定自己做什么 病危患者: 应当根据病情变化随时书写病程记 录, ，记录时间应当具 体到分钟; 病重患者: 至少2天记录一次病程记录; 病情稳定的患者: 至少3天记录一次病程记录。 关于病程记录 我们左右不了别人说什么 我们可以决定自己做什么 每天至少1次 内容包括：1：患者的病情变化情况；2：重要的辅助检查结果及临床意义；3：上级医师查房意见；4：会诊意见；5：医师分析讨论意见；6：所采取的诊疗措施及效果；7：医嘱更改及理由；8：向患者及其近亲属告知的重要事项等。 关于病程记录 我们左右不了别人说什么 我们可以决定自己做什么 个人喜欢病程录格式 今天“…”医生查房：患儿系“…”入院，拟“…”诊断收住，入院后给予“…”治疗，今天是入院后的第“...”天，目前患儿“…样”今日体检“…”近期检查结果：“….”如果阳性结果：分析。目前患儿诊断明确（如果诊断不清：分析..。治疗上:由于“…”原因，调整“…”治疗，进一步“…”检查；有会诊：意见：执行或没有执行（说明原因）,病危、病重、特殊治疗、转归、预后等告知家长 我们左右不了别人说什么 我们可以决定自己做什么  病历书写基本规范 安徽医科大学第二附属医院 儿科 刘德云 参考内容来源 A:卫生部颁发并于2010.3.1日正式实施： 《病历书写基本规