病历书写规范2013PPT.ppt

（二）再次或多次入院记录书写格式、内容及要求。再次或多次入院记 求是指患者因患同一种疾病（旧病复发）再次或多次入住同一医疗机构 时书写的记录。内容包括： 1．主诉：记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。 2．第一次住院情况，摘要记录第一次住院情况。第一次住院时的主诉、 入院的时间、疾病的发生、演变、诊疗等详细情况、查体、对诊断有价 值的辅助检查资料、诊断、用药情况、治疗效果、住院天数、出院时医 嘱。 3．本次住院情况，要详细记录。现病史包括上次出院后至本次住院前的 情况；本次住院的病史；此次发病以来的一般情况。既往史、个人史、 家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明”参阅前病历”及前次病历的 病案号及入院时间。 4．多次入院记录，是指同一种疾病先后三次以上住院，写多次入院记 录。多次入院记录，详细记录第一次和本次住院情况，简要记录第2～X 住院诊疗经过情况。 5．再次或多次入院记录使用统一标题“再次入院记录”。 6．新发疾病住院，则按入院记录的要求书写，不写再入院记录，并将 过去的住院诊断列入既往史。 （三）患者入院不足24小时出院记录书写格式、内 容及要求。 　　患者入院不足24小时出院的，应书写“24小时内 入出院记录”专页。其内容包括患者姓名、性别、年 龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医 嘱，医师签名等。 （四）患者入院不足24小时死亡记录书写格式、内容 及要求。 　　患者入院不足24小时死亡的，应当书写“24小时 内入院死亡记录”专页。内容包括患者姓名、性别、年 龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡 诊断，医师签名等。 产科入院记录可参照样式 （略） 第三十条病程记录书写规范及要求 　病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和 诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病 情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上 级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、 所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患 者及其监护人告知的重要事项等。 　　入院时、危重患者病情发生变化时、术前、术 后及出院前的病程记录中应有患者病情评估的内容。 （一）首次病程记录书写格式、内容及要求。首次 病程记录是指患者入院后由在本院注册的执业医师 书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完 成，实习、试用期医务人员和进修人员均不能书写。 首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊断 依据、鉴别诊断、诊疗计划等。 　　书写格式：第1行居中写“首次病程记录”；第2行 写年月日时分，为书写首次病程记录的时间，靠左顶 格书写，按24小时制书写，如：2012-10-20 20: 30 (或2012年l0月20日20:30)。 　　内容换行书写，整段或分段完成，能客观记录患 者入院途径，如门诊、急诊、其它医疗机构转入等， 准确记录入院的时间（与体温单记录一致）。记录结 束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一 行。 1．病例特点。经治医师通过对患者的病史、体格检查和辅 助检查结果进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特 征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2．初步诊断。是根据病例特点经过分析、推理、综合临床 思维过程作出的患者本次住院诊疗的主要疾病诊断。如诊断 疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。 3．诊断依据。是从患者病史、症状、体征及辅助检查结果 等方面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况，做 到语言精练，特点鲜明。对辅助检验检查结果应具体记录有 关数值和结果，如依据本院门诊血常规化验。“WBC 15×l09 ／L”和××医院的放射科胸片检查提示“肺炎”结果。 　　初步诊断后应有相应的诊断依据，诊断 依据应具体，不能书写：“根据病史、症状、 体征及辅助检查结果此诊断成立”。 　　初步诊断中的第一诊断必须单独列出， 有明确充足的诊断依据，对于其他诊断，如 果诊断依据相同或相似，可以一并写出，后 面列出疾病的诊断依据，能够导出诊断即可。 4．鉴别诊断。是根据初步诊断列出需要进行鉴别的 疾病和鉴别的要点。如遇到疾病诊断非常明确的情 况（诊断明确的同一种疾病、反复住院患者，如癌 症术后化疗、烧伤、唇裂、腭裂、有病理等金标准 支持此诊断的疾病），鉴别诊断可书写为“根据患者 既往×××肿瘤病史、进行×××治疗，病理诊断 为××肿瘤，故此诊断明确。”不能仅仅书写“诊断 明确，无需鉴别”。 　　对于初步诊断待查的疾病，应将可能性较大的 疾病进行鉴别。　 对于脑出血的患者，进行了CT等检查，明确 了脑出血，但脑出血原因不清时，鉴别诊断 可将脑出血病因作为鉴别诊断内容，