病历书写规范补充PPT.ppt

病历书写规范补充规定 中南大学湘雅二医院 刘振江 病历书写的基本要求 客观、真实、准确、及时、完整，字迹工整 书写过程中出现错别字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。（包括首页） 一页病历中修改字数多于40个或有涂改者，应由病历书写者按原件抄正，上级医师签名 不得代签 病历书写的基本要求 入院记录中主诉必须反映主要诊断疾病的特点，时间与现病史吻合 主诉是患者本次就诊的主要问题 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段记录描述 体查要按顺序书写，生命体征及重要脏器的检查要详细记录，不能写“心肺（-）”等不规范格式； 门诊资料应标明检查医院、日期及所有阳性结果 诊断要写全名称，并按主次排列。 入院病历与首次病志的主诉及诊断应相吻合， 首次病志中应有病例特点、诊断依据及诊断、CD型病历的鉴别诊断、病例分型、诊疗计划。 病历书写的基本要求 因抢救急、危、重症患者，未能及时书写病历时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 C、D型病历应于入院后12小时内有上级医师查房意见，危重抢救病人入院2小时内要有上级医师查房，（晚夜班收病人？）住院期间一律要求有三级医师查房意见。A、B型病历入院后2天内应有主治医师查房。 病历书写的基本要求 24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录书写仅是代替以往的入院及出院（死亡）记录，应于患者出院或死亡24小时内完成，且患者24小时内的首次病志及其它病志仍须按时完成 病历书写的基本要求 首页疾病转归项打勾要准确，不要几个病共打一个勾或不打勾。 死亡病例只在第一个主要诊断后死亡栏打勾就行，其余诊断不要再打死亡勾或其它转归勾。 出院病历排列顺序 住院病历首页 出院或死亡记录 死亡讨论 入院记录 诊疗计划单 病程记录：首次病志及其他病志 大查房记录 会诊单 三大常规、血液生化、各种特殊检查 医嘱、护理记录、签字单及其他 出院记录 入院日期 出院日期 住院天数 入院诊断 入院情况：姓名、性别、年龄、主诉、简要现病史、入院体查 住院经过：入院后主要检查，治疗经过，病情转归。 出院情况：主诉，主要体征 出院诊断 出院医嘱：注意要写出院带药及用法。 病历书写的基本要求 申请会诊应有主治以上医师签名 转科病人病历质量由接收科室负责把关，但转出科室应完善前面部份的质检工作。最终在病历质量检查中发现的问题算出院科室的。 病历书写的基本要求 危重病人只能下“病危”医嘱，不能下“病重”医嘱，下或停病危在病志中应有相应记录；下病危时间在处方、病志和病危通知单上应该一致 死亡讨论记录内容包括讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名及职称、病历摘要（不能过于简单、更不能写“从略”）、讨论意见、总结意见、最后诊断、死亡原因、经验教训和三级医师签名缺一不可 死亡原因要写导致本次死亡的直接原因 病历书写的基本要求 化验单要分类粘贴 血、尿、粪三大常规 X线、心电图、B超、病理检查 首页的填写 首页中不可留空白 除了上级医师、质控医师护士的签字外，其它由住院医师完成 输血情况、付款方式、随访等是常见的遗漏项目 病历书写中的常见问题 入院记录中缺乏入院时分 主诉和现病史及诊断不相符 既往史、个人史、月经婚育史、家族史、免疫接种史缺项 体格检查T、BP、R、P漏填 门诊资料缺项：没有做要注明 病历书写中的常见问题 一页病历中修改5处以上或字数多于40个又不工整，未重抄者 再次（或多次）入院记录写作不合要求（对以往住院或多次住院的入出院日期、诊断、诊疗经过交代不清或未交代） 以往多次住院与本次住院属同一疾病，诊疗情况连写在一起（一段内），未一次一次分段写，及每次出院后情况未交待清楚者 病历书写中的常见问题 入院记录中体格检查缺项 内科系统病历中缺诊疗计划或诊疗计划单 C、D型病例入院后12小时内无上级医生查房记录者 ，D型病例入院下了病危者，于入院后2小时内无上级医生查房记录者 危重抢救病人下或停病危，病志中无记录 出院记录中入院情况缺现病史 死亡记录 未写入院、死亡日期、时分 未写住院诊疗经过及重要检查结果者 临终前抢救经过描述不清者 缺最后诊断、死亡原因 死亡讨论记录 死亡讨论时间超过死亡一周者 死亡讨论参加人员未记录者