病历的书写1PPT.ppt

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病历的书写1PPT

病历书写;定义;重要性;回顾;病历规范书写的重要性(2);病历规范书写的重要性(3);病历规范书写的重要性(4);病历规范书写的重要性(5);病历书写的基本原则;客观性是病历的的根本属性和要求;客观性是病历的根本属性和要求;如何理解“及时”;如何理解“完整”;如何理解“规范”;病历内容表达要求;病历书写文字要求;病历修改(住院医师、护士);日期与时间写法;;;;;;;;错误示例;主诉:心前区剧痛5小时,伴胸闷、气促4天。 现病史:患者无明显诱因,4天前开始胸闷、气促,活动后加剧......5小时前,突然出现心前区剧烈疼痛,伴胸闷,胸骨后压榨感,大汗淋漓,四肢厥冷......(体格检查、门诊资料略) 初步诊断:①冠心病(心肌梗死及心律失常型),急性下壁、右室心肌梗死,心功能III级,心律失常(二度房室传导阻滞);②肺部感染。;主诉:因颅咽管瘤术后6个月,加重1天入院。 现病史:其母代诉,患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院,经手术治疗,痊愈出院...…术后常有头痛。近周又头痛,乏力,并神志改变,进行性加重而昏迷......(体格检查、门诊资料略) 初步诊断:颅咽管瘤术后。;;;;主诉:双侧腰痛5年余,加重伴少尿10天。 现病史:患者自诉5年前无明显诱因,出现双侧腰背部疼痛,为持续性隐痛,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿......近10天来症状加重,伴有尿量减少,约200-300ml,伴乏力、恶心、食欲不振...... 初步诊断:①双肾多发性结石并双肾积水;②肾功能衰竭。;;错误示例: 主诉:心前区剧痛,伴心悸、气促3天。 现病史:患者于3天前下午,无明显诱因突感心前区剧痛,伴胸闷、心悸、气促,大汗淋漓,立即送当地医院,诊断为急性心肌梗死,给予抗休克、溶栓、抗心衰等处理...在我院急诊室给予低分子肝素、硝酸甘油、吗啡...... 体检检查:T36?C,P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,急性重病容,端坐呼吸,全身皮肤有多处大块瘀斑,青紫色...... 初步诊断:①冠心病,急性广泛前壁心肌梗死,心功能IV级;②肺部感染。;;; 包括患者过去的健康状况和疾病情况,按发病先后记录,诊断肯定者用病名但加引号,诊断不肯定者简述其症状。同时治疗疾病,如高血压等应记入现病史中。;本例缺陷有:既往所患疾病如诊断肯定者,可写病名,但是应加以引号,本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号;过去所患疾病,应按发病先后次序记录,因此,冠心病应放在前列腺肥大之后;“胃切除术”太笼统,是大部切除还是全部切除、为何手术,是什么疾病应写明;“需长期留置导尿2年”,这前瞻性词语,既往史中不应使用,实际是患者已长期留置导尿2年,一字之差,面目皆非。;评析 本例入院诊断药物性肝炎,认为是长期服用羟基脲所致,但对于用药史记录过于简单,未详细记录其用量、用药时间等。根据入院后病程记录记载,8年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病,间断服用羟基脲,近半年停药。住院中经多种检查,最后诊断为病毒性肝炎,慢性,重度,乙型。因此,对于目前诊断与过去用药有关的患者,对于其用药史,一定要详细询问其用量、疗程、停药时间等,并详细记录,不可想当然。;;;;;;;;;;;;;① 感染未指明部位;② 病情变化记录不详;③ “中等量”无法知道容积;④“局部”应指明部位;⑤ 不可用诊断代替体征;错误示例 主诉:腹胀、纳差10个月余,加剧伴呕血2天。(病史???体格检查、门诊资料略) 初步诊断:①上消化道出血原因待查:肝硬化(失代偿期)?食管静脉曲张破裂出血;消化道肿瘤?消化性溃疡;②褥疮。 病程记录:......患者今晨再呕吐鲜血2次,分别为100ml和30ml左右,目前诊断考虑为肝硬化,食管静脉曲张破裂出血,仍不能排除消化道肿瘤,如肝癌、胃癌,目前治疗....;⑦ 重要医嘱更改未说明理由;⑧ 病程记录为主任医师查房记录, 但无主任医师查房意见;⑨ 治疗意见与诊断脱节;⑩ 穿刺记录不可 与病程记录混合书写;由申请者填写会诊申请单,把患者有关病史阳性体征及辅助检查扼要概述,必须明确写出会诊目的,如协助诊断,治疗或转科等,会诊医师要认真阅读会诊单,查阅病历资料,了解会诊目的,会诊记录内容包括简要病史,体检所见,扼要病情分析及诊断,进一步检查和治疗意见。对于申请会诊目的和要求应给予明确答复,写明会诊时间,签名。 ;1. 申请会诊单中无会诊目的 ;谢谢

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