病历的书写1PPT.ppt

病历书写;定义;重要性;回顾;病历规范书写的重要性（2）;病历规范书写的重要性（3）;病历规范书写的重要性（4）;病历规范书写的重要性（5）;病历书写的基本原则;客观性是病历的的根本属性和要求;客观性是病历的根本属性和要求;如何理解“及时”;如何理解“完整”;如何理解“规范”;病历内容表达要求;病历书写文字要求;病历修改（住院医师、护士）;日期与时间写法;;;;;;;;错误示例;主诉：心前区剧痛5小时，伴胸闷、气促4天。 现病史：患者无明显诱因，4天前开始胸闷、气促，活动后加剧......5小时前，突然出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷......（体格检查、门诊资料略） 初步诊断：①冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能III级，心律失常（二度房室传导阻滞）；②肺部感染。;主诉：因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院。 现病史：其母代诉，患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊愈出院...…术后常有头痛。近周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷......（体格检查、门诊资料略） 初步诊断：颅咽管瘤术后。;;;;主诉：双侧腰痛5年余，加重伴少尿10天。 现病史：患者自诉5年前无明显诱因，出现双侧腰背部疼痛，为持续性隐痛，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿......近10天来症状加重,伴有尿量减少,约200-300ml,伴乏力、恶心、食欲不振...... 初步诊断：①双肾多发性结石并双肾积水；②肾功能衰竭。;;错误示例: 主诉：心前区剧痛，伴心悸、气促3天。 现病史：患者于3天前下午，无明显诱因突感心前区剧痛，伴胸闷、心悸、气促，大汗淋漓，立即送当地医院，诊断为急性心肌梗死，给予抗休克、溶栓、抗心衰等处理...在我院急诊室给予低分子肝素、硝酸甘油、吗啡...... 体检检查：T36?C，P110次/分，R26次/分，BP98/40mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮肤有多处大块瘀斑，青紫色...... 初步诊断：①冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能IV级；②肺部感染。;;; 包括患者过去的健康状况和疾病情况，按发病先后记录，诊断肯定者用病名但加引号，诊断不肯定者简述其症状。同时治疗疾病，如高血压等应记入现病史中。;本例缺陷有：既往所患疾病如诊断肯定者，可写病名，但是应加以引号，本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号；过去所患疾病，应按发病先后次序记录，因此，冠心病应放在前列腺肥大之后；“胃切除术”太笼统，是大部切除还是全部切除、为何手术，是什么疾病应写明；“需长期留置导尿2年”，这前瞻性词语，既往史中不应使用，实际是患者已长期留置导尿2年，一字之差，面目皆非。;评析 本例入院诊断药物性肝炎，认为是长期服用羟基脲所致，但对于用药史记录过于简单，未详细记录其用量、用药时间等。根据入院后病程记录记载，8年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病，间断服用羟基脲，近半年停药。住院中经多种检查，最后诊断为病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。因此，对于目前诊断与过去用药有关的患者，对于其用药史，一定要详细询问其用量、疗程、停药时间等，并详细记录，不可想当然。;;;;;;;;;;;;;① 感染未指明部位;② 病情变化记录不详;③ “中等量”无法知道容积;④“局部”应指明部位;⑤ 不可用诊断代替体征;错误示例 主诉：腹胀、纳差10个月余，加剧伴呕血2天。（病史???体格检查、门诊资料略） 初步诊断：①上消化道出血原因待查：肝硬化（失代偿期）？食管静脉曲张破裂出血；消化道肿瘤？消化性溃疡；②褥疮。 病程记录：......患者今晨再呕吐鲜血2次，分别为100ml和30ml左右，目前诊断考虑为肝硬化，食管静脉曲张破裂出血，仍不能排除消化道肿瘤，如肝癌、胃癌，目前治疗....;⑦ 重要医嘱更改未说明理由;⑧ 病程记录为主任医师查房记录， 但无主任医师查房意见;⑨ 治疗意见与诊断脱节;⑩ 穿刺记录不可 与病程记录混合书写;由申请者填写会诊申请单，把患者有关病史阳性体征及辅助检查扼要概述，必须明确写出会诊目的，如协助诊断，治疗或转科等，会诊医师要认真阅读会诊单，查阅病历资料，了解会诊目的，会诊记录内容包括简要病史，体检所见，扼要病情分析及诊断，进一步检查和治疗意见。对于申请会诊目的和要求应给予明确答复，写明会诊时间，签名。 ;1. 申请会诊单中无会诊目的 ;谢谢