病历的书写规范与质量控制PPT.ppt

病历书写规范与质量控制;一、病历的意义;二、病历书写的基本要求;;5、修改：;;各种检查报告单粘贴整齐、方便查阅;三、住院病历; 住院病历完整内容 （一）一般项目 （general data）： （二）主诉（chief complaints,CC） （三）现病史（history of present illness, HPI） （四）过去史(past history，PH） 系统回顾（review of system， ROS） （五）个人史（personal history，PH） （六）婚姻史（marital history ,） （七）月经史(menstrual history) （八）生育史（childbearing history ,） （九）家族史（family history,FH） （十）体格检查（专科情况） （十一）实验室及器械检查 （十二）初步诊断 （十三）入院诊断 （十四）出院诊断 ： ;1、一般项目;2、主 诉;;错误举例;;患者有明显症状，主诉不可写“要求化疗入院” ;3、现病史书写六要素(新规);高血压（眩晕）主诉现病史范例;脑梗死主诉现病史范例;同时存在几个疾病—主诉与现病史的写法;; 既往史;　 婚姻史：婚否、结婚年龄、配偶情况、有无子女 月经史: 如初潮年龄、月经周期、行经天数、 末次月经日期、绝经年龄、痛经等， 有固定的记录格式 生育史: 妊娠次数、分娩次数，有无流产 　　 计划生育情况等。 男性患者有无生殖系统疾病 家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女） 　类似疾病 遗传疾病 ;4、体格检查; 体格检查要求 ：; 错例：体 查 记 录;　1，T、P、R、BP应有固定顺序。HR应改为P 2，皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是 　重要的阴性体征，不能一带而过。 3，头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。 4，体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序， 　不能先描写胸再返回至颈部。;5、辅助检查;6、诊断书写规范;;;;;诊断提醒 :;诊断方面几点说明及有关概念;诊断范例;例如:外科系统;初步诊断;各种记录书写要求;一、再次或多次入院记录书写要求;再入院书写范例;二、24小时内入院死亡记录书写要求;24小时内入院死亡???录格式;三、首次病程记录;;首次病情记录范例 ;; 四、日常病情记录;;日常病情记录书写内容;注意点：;日常病历记录范例;日常病程记录错误举例;改错：;5、会诊记录;6、病危（重）通知书;告病危（重）通知单模板;7、上级医师查房记录;主治医师查房记录示例;上级医师首次查房记录错误举例;改错;8、抢救记录;错误例举：抢 救 记 录;改错 抢救记录已成为病情记录的 单独内容;9、病例讨论记录; 术前病例讨论;10、诊疗知情同意记录;;;;　　　　　医　嘱强调：;医嘱分类;长期医嘱内容及要求;;临时医嘱内容及要求;打印病历书写要求;;1、病历质量控制内容;2、病历质量控制目标;3、病历质量监控要点;4、病历质控方法和流程;;5、病历中常见存在的问题;6、丙级病历 有下列情况之一者： 1、病历质评70分； 2、病历缺页致病历不完整； 3、病历丢失，抽查的病历无法提供； 4、未取得执业资格医师书写的病历（入院记录、首次病程录、手术记录、出院记录及死亡记录）或医嘱无本院执业医师签名； 5、终末病历缺入院记录； 6、终末病历缺首次病程记录或无病程记录或缺出院记录； 7、死亡病例缺死亡记录或死亡讨论记录； 8、危重、疑难病例???科主任或副主任医师以上医师查房记录； ;;