神经外科重症管理专家共识2013版PPT.ppt

* 神经外科重症管理专家共识2013版 滨州医学院附属医院神经外科 神经外科重症单元的配置条件 参考《中国重症加强治疗病房（Icu)建设与管 理指南》（2006)的规范标准， 神经外科重症医学元作为一个功能单位，有副高级以上医师全面负责医疗工作。建议有条件的医疗单位，医师人数与床位之比为0.5 ~ 1:1以上，护 士人数与床位数之比为2 ~3:1以上。 建议单元规模以10-20张/100张床位为宜，每病床使用面积不少于9.5 m2 ，建议15 ~ I8 m2 ，床间距应在1 m以上[单人房间每床使用面积建议为 18 ~25 m2] 。床体需满足体位变化要求，为重症病 房专用床。室内温度应维持在24度。相对湿度 60%左右，可根据情况增加单间病房的比例以及设 立单独的正、负压病房，必要时配置空气净化设备。 神经功能监测 ICP CPP CBF 神经电生理 神经影像 脑血流监测 TCD 45-65ML.100G.MIN 神经外科重症患者颜内压增高的控制策略 正常颅内压为5-15 mm Hg，病理情况下目前认为5 ~ 20 mm Hg是颅内压合理范围，个体颅内压的最佳水平因人而异。合理控制颅内压对减少高颅压和低颅压导致的继发性脑损害十分关键。 神经外 科重症患者颅内压增高的控制策略如下： （1)体位：头位抬高30度 ，保持颈部和躯干轴线，通过增加静脉 回流来降低颅内压; (2)避免低血压和低有效血容量，通过CVP或Picco监测仪等监测血流动力学，避免脑低灌注引起的脑缺血以及后续颅内 压增高（c-3)[l7]; (3)控制高血压，对于原发高血压 的患者，在保证脑灌注压的情况下，合理的控制血压，避免过度脑血流灌注增加颅内压，增加再出血和血肿扩大的风险（C-3)[I71; (4)管理好重症患者气 道，严密监测血气分析，避免低氧血症，维持PC0230~35 mm Hg为佳，避免过度通气后的脑血管痉挛和二氧化碳蓄积后的脑血管过度扩展及脑血流 过度灌注而增加颅内压；保障P02 80 mm Hg, P0295% ； (5)控制体温于正常水平或轻度低体 温以降低脑代谢率，必要时进行亚低温治疗； 6)必要的镇静措施，保持患者处于Ramsay镇静评分处于3 ~4分或Riker躁动镇静评分3 ~4分为佳（c-3); (7)行脑室型ICP探头监测者，可以根据频内压水平适当通过脑室外弓I流来辅助控制烦内压，需注意脑脊液引流量和速度的合理控制(C-3); (8)渗透性治疗，对于肾功能好、高颅压不易控制而脑水肿明显者，建议渗透性治疗的目标值为300 ~320 mOsm/L; 对于老年患者及肾功能容易伤害的患者，治疗目标可为290 ~ 300 mOsm/Lo 渗透性治疗可选用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工胶体、高渗盐水。 神经外科重症患者的镇痛镇静 (一）目的与意义 神经外科重症及术后患者疼痛、躁动和兴奋可引起血压增高、心率增快和焦虑,这些都会增加再出 血、颅内压增高、导管脱落和误伤等风险，因此必须 进行处理。神经外科重症患者镇痛镇静的目的在 于： （1)消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋； (2)帮助和 改善患者睡眠，减少或消除患者疾病治疗期间对病 痛的记忆； (3)减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者的生命安全; （4)诱导并较长时间维持一种低代谢的休眠“状态，减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害，降低代谢减少氧耗氧需； (5)短效镇静有助于患者配合治疗和护理 三、镇痛与镇静实施  1. 镇痛治疗：疼痛评分4分的患者可选用非留体类抗炎落物（对药物过敏、急性出血事件或者 合并消化道馈荡时禁用）、非阿片类止痛药、阿片类 止痛药物pl]。 2.镇静治疗：神经外科重症患者涉及判断和观 察意识问题，镇静治疗要慎重，镇静治疗前要综合评 估患者镇静的必要性和可行性。镇静治疗期间 Ramsay评分或SAS评分可达3 ~4分，Bls达65 ~ 85。应及时、系统地进行评估和记录镇静效果，并随时调整镇静药物及其剂量以达到并维持预期镇静水 F(c-3。 一般建议应用短效且不良反应可控的药物，如丙泊酚、味达唑仑和右美托咪定。 谵妄状态 必须及时治疗。一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。但对于躁动或有其他精神 症状的患者则必须给药予以控制，防止意外发生。 镇静镇痛药使用不当可能会加重请妄症状。氟哌啶醇是治疗谵妄首选的药物（B-2），由于可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测心电图。劳拉西洋或咪唑达伦可用于紧张不安的谵妄患者。对某些氟哌啶醇禁忌或 无法耐受的患者，建议准备抗精神病药物，如氣氮平或奧氮平等。 神经外科营养治疗 1. 营养评估：使用传统